Правовое регулирование в области медицинской помощи и лечения. Медицинская помощь и лечение
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Подвязникова Мария Валерьевна. Правовое регулирование лекарственной помощи в системе социального обеспечения.: диссертация... кандидата юридических наук: 12.00.05 / Подвязникова Мария Валерьевна;[Место защиты: Уральский государственный юридический университет].- Екатеринбург, 2015.- 256 с.
Введение
Глава 1. Общая характеристика лекарственной помощи и правового регулирования в сфере обеспечения лекарственными средствами 16
1.1. Лекарственная помощь как элемент медицинской помощи: понятие, правовое регулирование 16
1.2. Медицинская и лекарственная помощь как вид социального обеспечения: основания и принципы предоставления 43
1.3. Единство и дифференциация правового регулирования в сфере обеспечения лекарственными средствами 70
Глава 2. Организация лекарственной помощи в системе социального обеспечения 86
2.1. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи как правовая основа лекарственного обеспечения за счет средств обязательного медицинского страхования и бюджетов различных уровней 86
2.2. Обеспечение лекарственными препаратами в системе государственной социальной помощи и социальной поддержки 117
Глава 3. Лекарственная помощь гражданам, страдающим отдельными видами заболеваний 167
3.1. Обеспечение лекарственными средствами граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих 167
3.2. Лекарственное обеспечение лиц, страдающих орфанными заболеваниями 189
3.3. Лекарственное обеспечение лиц, страдающих заболеваниями, включенными в программу «7 нозологий» 206
Заключение 217
Библиографический список 2
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Установление мер, направленных на сохранение и поддержание здоровья населения, является одной из основных задач любого государства. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь предусмотрено в международно-правовых документах и получает закрепление в конституциях современных государств, в том числе в Конституции Российской Федерации. Как показывают данные социологических опросов, в частности, проведенных фондом «Общественное мнение», граждане Российской Федерации относят право на бесплатную медицинскую помощь к числу наиболее значимых прав наряду с правом на труд и на судебную защиту.
Медицинская помощь должна отвечать современным стандартам качества, то есть одновременно быть как надежной и безопасной, так эффективной и своевременной для пациента. Этому способствует стремительное развитие медицинских технологий, а именно появление новых методов диагностики, дающих возможность изучать патологический процесс на молекулярном и биохимических уровнях, создание современных лекарственных препаратов. Оказание качественной медицинской помощи без применения правильно подобранных лекарственных средств, как правило, невозможно. Следовательно, лекарственная помощь приобретает характер необходимого элемента медицинской помощи и в этом качестве должна быть гарантирована гражданам в порядке, предусмотренном законодательством.
В условиях значительного повышения цен на многие лекарственные препараты, преобладания на фармацевтическом рынке дорогостоящих импортных медикаментов, не имеющих отечественных аналогов, появления большого числа хронических заболеваний, требующих постоянного или периодического лечения, возможность предоставления гражданину доступной и качественной медицинской помощи может быть поставлена под сомнение.
Получая некоторые виды медицинской помощи в условиях стационара или дневного стационара пациент обеспечивается необходимыми лекарственными средствами, включенными в соответствующий перечень. При получении медицинской помощи в амбулаторных условиях, по общему правилу, все медикаменты приобретаются за счет личных средств граждан. Доступность важнейших лекарственных препаратов, необходимых для лечения распространенных видов заболеваний, обеспечивается в том числе, посредством государственного регулирования цен на медикаменты, содержащиеся в формируемом государством перечне.
инвалиды, дети, лица, страдающие отдельными видами заболеваний, и др.)- В этих целях формируются различные механизмы льготного лекарственного обеспечения. Однако они характеризуются наличием разрозненных норм, регламентирующих оказание лекарственной помощи отдельным категориям граждан, что обусловливает сложности в реализации гражданами своих прав и, соответственно, предопределяет необходимость проведения комплексного исследования, которое в конечном счете было бы направлено на совершенствование правового регулирования в сфере лекарственного обеспечения. Этим обусловлена актуальность данной работы.
Степень научной разработанности проблемы. Проблема лекарственной помощи является комплексной и поэтому ее различные аспекты исследуются в разных отраслях знания - медицине, фармакологии и фармацевтике, экономике, психологии, философии. Правовое регулирование медицинской и лекарственной помощи охватывается предметом общей теории права и государства, а также отраслевых юридических наук, в частности, конституционного права, гражданского права, административного права.
Свой вклад в разработку данной проблематики вносит и наука права социального обеспечения, представителями которой рассматривались отдельные теоретические и прикладные вопросы реализации права на охрану здоровья и бесплатное оказание медицинской помощи, например, такие как правосубъектность граждан в сфере медицинского обслуживания и характеристика медицинских услуг в системе социального обеспечения в условиях рыночной экономики (Е.Е. Мачульская), организация обязательного медицинского страхования и реализация прав застрахованных лиц (М.Ю. Федорова), понятие охраны здоровья и медицинской помощи и их социально-правовая характеристика (Т.К. Миронова), охват нормативных положений о медицинской помощи при кодификации законодательства о социальном обеспечении (Ю.В. Васильева), место норм, регулирующих отношения по бесплатному оказанию медицинской помощи, в системе права социального обеспечения (А.Л. Благо-дир). Вопросы, связанные с охраной здоровья и оказанием медицинской помощи, затрагивались при характеристике социального обеспечения и социальной защиты отдельных категорий населения и социальных групп: инвалидов (Р.Н. Жаворонков), семей с детьми (Т.С. Гусева), молодежи (А.В. Медведев), сотрудников правоохранительных органов (Д.С. Дре-свянкин), трудящихся-мигрантов (И.В. Григорьев), граждан, страдающих отдельными видами заболеваний, в частности, психическими расстройствами (Ю.В. Рожкова) и ВИЧ/СПИДом (Е.П.Шнейдерова), и др.
Однако до настоящего времени в науке права социального обеспечения не было предпринято специальное исследование правового регулирования лекарственного обеспечения, в котором бы комплексно рассматривались как теоретические, так и практические аспекты указанной проблемы.
Цель и задачи диссертационного исследования. Целью диссертации является комплексный анализ проблем, возникающих в сфере правового регулирования лекарственной помощи, предоставляемой в системе социального обеспечения.
Предпринята попытка решить следующие задачи:
определить сущность лекарственной помощи и выявить ее соотношение с медицинской помощью, а также ее значение в осуществлении охраны здоровья граждан;
обосновать принадлежность бесплатной медицинской помощи, включающей в себя лекарственную помощь, к видам социального обеспечения;
проанализировать реализацию основных принципов права социального обеспечения и охраны здоровья граждан при предоставлении лекарственной помощи;
охарактеризовать единство и дифференциацию правового регулирования лекарственной помощи;
исследовать порядок и условия предоставления лекарственного обеспечения отдельным категориям граждан;
обосновать теоретические и практические предложения по совершенствованию механизма лекарственной помощи в системе социального обеспечения Российской Федерации.
Объектом исследования являются общественные отношения, складывающиеся в системе социального обеспечения при оказании гражданам медицинской и лекарственной помощи.
Предметом исследования выступают правовые нормы, регулирующие предоставление лекарственной помощи в системе социального обеспечения Российской Федерации.
Методологическая основа исследования. При подготовке работы были использованы такие методы научного познания как логический, системный, восхождения от абстрактного к конкретному, сравнительно-правовой, структурно-функциональный и другие.
Теоретической основой диссертации послужили труды ученых-юристов в области конституционно, гражданского, трудового права, права социального обеспечения, а именно: Е.Г Азаровой, B.C. Андреева, Н.В. Антипьевой, B.C. Аракчеева, Е.В. Астраханцевой, А.Л. Благодир, Ю.В. Васильевой, СЮ. Головиной, И.В. Григорьева, Т.С. Гусевой,
Р.Н. Жаворонкова, Л.В. Жильской, М.Л Захарова, Т.В. Иванкиной, Р.И. Ивановой, Е.А. Истоминой, A.M. Лушникова, М.В. Лушниковой, М.Н. Малеиной, Е.Е. Мачульской, Т.К. Мироновой, А.А. Мохова, Н.А. Петухова, Н.В Путило, Е.С. Резник, Г.Б. Романовского, Л.В. Санни-ковой, Г.С. Скачковой, Н.А. Соколовой, В.А. Тарасовой, Э.Г. Тучковой, М.Ю. Федоровой, М.В. Филипповой, В.Ш. Шайхатдинова и др. Также привлекались работы по медицинскому праву и медицинская литература по организации здравоохранения, психиатрии, генетике, онкологии, педиатрии, фармакологии и т.д.
Нормативную основу исследования составляют положения Конституции Российской Федерации, международных правовых актов, законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации, а также законов и иных нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации.
Эмпирическая база исследования представлена постановлениями и определениями Конституционного Суда Российской Федерации, постановлениями и определениями Верховного Суда Российской Федерации, судебными актами судов общей юрисдикции, а также результатами социологических опросов и статистическими данными.
Научная новизна диссертационной работы.
Диссертация является первым комплексным исследованием правовых вопросов оказания лекарственной помощи в системе социального обеспечения Российской Федерации.
Наиболее существенные теоретические выводы и практические предложения, отражающие научную новизну, содержатся в следующих положениях, выносимых на защиту.
1. Выявлено соотношение охраны здоровья граждан, медицинской и лекарственной помощи. Сделан вывод о том, что медицинская помощь является одной из основных мер, направленных на охрану здоровья граждан. Лекарственная помощь в большинстве случаев является необходимым (обязательным) элементом медицинской помощи, оказываемой специальным субъектом - врачом, а в некоторых ситуациях фельдшером или акушеркой, в целях поддержания или восстановления здоровья пациента. Выступая элементом медицинской помощи, лекарственная помощь, как правило, реализуется в несколько этапов, включающих назначение лекарственного препарата, его предоставление или приобретение, его применение, а также контроль достигнутого результата. На этой основе сделан вывод о том, что лекарственное обеспечение является одним из этапов лекарственной помощи, в рамках которого пациенту предоставляются необходимые медикаменты, а самостоятельное (без назначения врача) приобретение и использование гражданином
лекарственного препарата не может рассматриваться в качестве элемента медицинской помощи, но может быть отнесено к охране здоровья граждан, как направленное на поддержание или восстановление здоровья.
Обоснован производный характер лекарственной помощи как элемента медицинской помощи, который с точки зрения механизма ее оказания и правового регулирования может «следовать судьбе» медицинской помощи. Медицинская помощь оказывается на возмездной или безвозмездной основе. Оказание платных медицинских услуг или услуг, предоставляемых в рамках добровольного медицинского страхования, регулируется нормами гражданского права. В тех случаях, когда пациент получает медицинскую помощь в порядке обязательного медицинского страхования или за счет средств бюджетов различных уровней, возникающие при этом отношения регулируются нормами права социального обеспечения. Будучи неотъемлемым элементом медицинской помощи, лекарственная помощь может предоставляться в рамках тех же правовых режимов. Самостоятельное приобретение медикаментов в аптечной организации или их получение при добровольном медицинском страховании регулируется нормами гражданского права. На бесплатное получение медикаментов за счет средств обязательного медицинского страхования или соответствующих бюджетов распространяется действие норм права социального обеспечения. В связи с этим сформулирован вывод о том, что в системе социального обеспечения гражданам предоставляется лекарственная помощь как элемент оказываемой бесплатно медицинской помощи, включая лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан (например, страдающих определенными заболеваниями, имеющих заслуги перед государством и обществом либо осуществляющих публично значимые виды деятельности).
Доказано, что лекарственная помощь, будучи элементом медицинской помощи, может предоставляться в рамках различных организационно-правовых форм социального обеспечения - обязательного социального страхования, а именно в обязательном медицинском страховании, а в некоторых ситуациях и в обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний; государственного социального обеспечения (например, в отношении судей, военнослужащих и др.); государственной социальной помощи (например, в отношении инвалидов и др.); социальной поддержки (например, адресованной лицам, подвергшимся политическим репрессиям, труженикам тыла и др.). При этом лекарственное обеспечение может быть прямым, когда гражданину непосредственно предоставляются необходимые медикаменты, к примеру, при получении медицинской помощи в стационарных условиях или в аптеке по рецепту врача бесплат-
но, либо опосредованным, когда ему компенсируются расходы, связанные с приобретением медикаментов за счет собственных средств.
Обоснован вывод о том, что многоуровневый механизм гарантий лекарственного обеспечения служит проявлением единства и дифференциации правового регулирования лекарственной помощи. Базовый уровень содержит общие для всех граждан гарантии, единые подходы к бесплатному лекарственному обеспечению и, соответственно, отражает единство правового регулирования в данной сфере. Он получает нормативное выражение в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которая в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» принимается на федеральном и региональном уровнях и устанавливает общие начала лекарственного обеспечения. Специальный уровень представлен разветвленной дифференциацией гарантий лекарственного обеспечения различных категорий граждан, исходя из степени тяжести и характера течения имеющихся заболеваний (например, социально значимых или представляющих опасность для окружающих и т.п.), а также с учетом особенностей их правового статуса, обусловленных наличием заслуг перед государством и обществом либо спецификой осуществляемой деятельности (инвалиды, ветераны войны, судьи, военнослужащие и др.).
Выявлен дефект нормативного регулирования лекарственного обеспечения, выражающийся в неопределенности объема и содержания соответствующих государственных гарантий, а также механизма их реализации. Он характерен в той или иной мере для всех проанализированных в диссертации форм лекарственного обеспечения, имеющих как общий, так и специальный характер. Названный дефект усугубляется отсутствием единого нормативного правового акта, определяющего объем и содержание лекарственной помощи, предоставляемой как всем застрахованным гражданам, так и льготным категориям населения. Это обусловливает возможность произвольного применения соответствующих норм и одновременно порождает для граждан затруднения при определении объема своих прав в сфере лекарственного обеспечения, а также сложности в процессе их осуществления и защиты. Данный дефект может быть скорректирован посредством более четкого отражения в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи системной связи их положений с нормативно-правовыми актами разного уровня и разной юридической силы, устанавливающими объем гарантий лекарственного обеспечения и порядок их реализации. В субъектах Российской Федерации до-
полнительные меры социальной поддержки по лекарственному обеспечению должны быть перечислены в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год. Сформулировано предложение о создании специального механизма обеспечения медикаментами тех категорий граждан, которым лекарственное обеспечение гарантировано федеральными законами, устанавливающими их статус, например, через соответствующие медицинские учреждения и аптечные организации.
Выявлены недостатки механизма лекарственного обеспечения граждан в системе государственной социальной помощи. Перечень получателей набора социальных услуг сформирован без учета реальной нуждаемости в медикаментах. При этом все они имеют право отказаться от получения набора социальных услуг в пользу ежемесячной денежной выплаты, предоставляемой в таком случае в полном объеме и не имеющей целевого характера. Тем самым нивелируется компенсаторное значение государственной социальной помощи с точки зрения возможности реализации в данной системе льгот по лекарственному обеспечению, которые до 1 января 2005 года предоставлялись отдельным категориям граждан в натуральной форме. В диссертации делается вывод о необходимости совершенствования механизма лекарственного обеспечения поименованных категорий граждан и анализируются его возможные варианты.
Дана критическая оценка положений федерального законодательства, которыми полномочия по лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан возложены на субъектов Российской Федерации с финансированием за счет средств их бюджетов. В частности, в таком порядке обеспечиваются лекарственными препаратами указанные в Федеральном законе от 6 октября 1999 года № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» категории граждан - ветераны труда; лица, работавшие в тылу в период Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов; жертвы политических репрессий; категории граждан, перечисленные в Постановлении Правительства РФ от 30 июля 1994 года № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения», а также лица, страдающие редкими заболеваниями, требующими дорогостоящего лечения. Формально такой подход согласуется с положениями статьи 72 Конституции Российской Федерации, относящими координацию вопросов здравоохранения, социальную защиту, включая социальное обеспечение, к совместному ведению Российской Федерации и ее субъектов, но факти-
чески при этом гражданам предоставляется различный объем гарантий в сфере лекарственного обеспечения, исходя из уровня социально-экономического развития региона. Кроме того, возложение на субъектов Российской Федерации столь значительного объема обязательств по лекарственному обеспечению граждан без учета имеющихся возможностей по их реализации придает гарантиям лекарственной помощи декларативный характер, что создает для граждан трудности в осуществлении своих прав в сфере охраны здоровья. Решение данной проблемы автор видит в создании надлежащих экономических условий для реализации субъектами Российской Федерации социальных обязательств, в том числе за счет предоставления им субвенций и субсидий из федерального бюджета, а в перспективе также путем преодолении диспропорций в экономическом развитии российских регионов.
Наряду с лекарственным обеспечением вышеназванных категорий граждан, которое возлагается на субъектов Российской Федерации федеральным законодательством, в некоторых регионах устанавливаются дополнительные меры социальной поддержки по лекарственному обеспечению для отдельных категорий граждан (таких как дети из многодетных семей, не достигшие 18 лет; матери, родившие 10 и более детей; государственные гражданские служащие и др.). В диссертации выявлена правовая природа таких мер социальной поддержки и сделан вывод о том, что их установление обусловлено возможностями бюджетного финансирования, в связи с чем степень их гарантированности недостаточно высока.
Дана характеристика различных моделей лекарственного обеспечения лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и не являющихся инвалидами. В диссертации проанализировано специальное регулирование, установленное применительно к конкретным видам заболеваний (туберкулез, ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С), а также в отношении лиц, страдающих некоторыми социально значимыми заболеваниями, за счет средств федерального бюджета в рамках специальных государственных программ (программа «7 нозологии»). Сделан вывод о необходимости унификации механизма лекарственного обеспечения таких больных, а также о пробельности законодательства в части установления механизма лекарственного обеспечения пациентов, страдающих некоторыми видами заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и социально значимых заболеваний (например, болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением).
Проведен анализ положений законодательства Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, регламентирующих ле-
карственное обеспечение граждан, страдающих орфанными (редкими) заболеваниями. Установлено, что эта категория граждан зачастую не может реализовать свое право на лекарственное обеспечение, поскольку лекарственное средство для лечения заболевания еще не разработано либо не зарегистрировано на территории Российской Федерации и приобрести его в нашей стране невозможно, либо стоимость препарата является очень высокой, органы государственной власти отказывают в предоставлении лекарственного средства бесплатно, при этом больной не может самостоятельно обеспечивать себя ими на регулярной основе. Определены возможные варианты преодоления недостатков механизма лекарственного обеспечения больных орфанными заболеваниями.
10. В результате анализа действующего правового регулирования лекарственного обеспечения выявлены проблемы, требующие законодательного решения, и сформулирован ряд предложений по совершенствованию законодательства в части развития терминологического аппарата отрасли права социального обеспечения (например, за счет введения термина «лекарственная помощь» и уточнения в связи с этим содержания понятия «медицинское вмешательство»); усиления гарантий по лекарственному обеспечению лиц, получающих паллиативную помощь в амбулаторных условиях, а также граждан, страдающих некоторыми видами заболеваний; обеспечения равного доступа к медикаментам лиц с социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.
Научная и практическая значимость. Сформулированные в диссертации предложения по совершенствованию законодательства могут быть использованы в нормотворческой деятельности. Отдельные результаты могли бы быть предложены для разработки методики проведения мониторинга правоприменения в сфере лекарственного обеспечения граждан. Кроме того, результаты диссертационной работы могут найти применение в научно-исследовательской деятельности, а также в образовательном процессе образовательных организаций высшего образования, в которых осуществляется преподавание права социального обеспечения и медицинского права.
Апробация и внедрение результатов исследования. Диссертация выполнена и обсуждена на кафедре трудового и международного права Пермского государственного национального исследовательского университета, а также обсуждена на кафедре социального права, государственной и муниципальной службы Уральского государственного юридического университета. Основные положения исследования отражены в опубликованных автором работах, а также докладывались на Всероссийских научно-практических конференциях «Законодательство о
труде и социальном обеспечении: проблемы и перспективы» (г. Омск, 25 января 2013 г. и 24 января 2014 г.); Международной научно-практической конференции «Четвертый пермский международный конгресс ученых юристов «20 лет Конституции Российской Федерации: актуальные проблемы юридической науки и правоприменения в условиях совершенствования российского законодательства» (г. Пермь, 18-19 октября 2013 г.); Международной научно-практической конференции «Юридическая ответственность в сфере труда и социального обеспечения» («Шестые Пашковские чтения», г. Санкт-Петербург, 28 февраля - 1 марта 2014 г.); Восьмой сессии Европейско-Азиатского правового конгресса «Взаимодействие национальных правовых систем: современные формы и тенденции» (Уральская государственная юридическая академия, г. Екатеринбург, 22-23 мая 2014 г.).
Положения диссертации использовались автором в процессе преподавания в ЧОУ ВПО «Омская юридическая академия» курса «Право социального обеспечения»; а также при подготовке проектов процессуальных документов и судебных актов в рамках осуществления полномочий помощника судьи Центрального районного суда г. Омска.
Структура работы определена исходя из целей и задач исследования: диссертация состоит из введения; трех глав, объединяющих 8 параграфов; заключения; списка литературы и перечня нормативных правовых актов.
Медицинская и лекарственная помощь как вид социального обеспечения: основания и принципы предоставления
Особое значение среди провозглашенных Конституцией РФ прав отведено праву на охрану здороввя и медицинскую помощи, так как оно непосредственно предопределяет надлежащую реализацию права на жизни. Право на жизни многогранно и является предметом исследования многих отраслевых наук. Так, его сущности и соотношение с правом на охрану здороввя было рассмотрено в науке конституционного, гражданского права, права социального обеспечения.
В науке конституционного права был проведен ряд исследований, посвященных анализу права на жизнь, где указанное право понимается в качестве субъективного права, выраженного в свободном распоряжении своей жизнью (Л.Н. Линик, Н.В. Кальченко), данную точку зрения высказывают и ученые- цивилисты (Е.С. Резник), или универсального права, проявляющегося в большинстве смежных прав (Г.Б. Романовский).
В науке трудового права и права социального обеспечения рядом ученых также акцентировалось внимание на проблеме соотношения права на жизнь и права на охрану здоровья. М.Ю. Федорова, рассматривая право на жизнь в биосоциальном плане, делает вывод, что существуют два вида гарантий реализации права на жизнь: 1) обеспечивающие физиологическое выживание (пенсионное обеспечение, пособие по временной нетрудоспособности, а также гарантии медицинского обслуживания, включая лекарственную помощь и т.д.) и 2) направленные на достижение социального благополучия личности (обеспечение жизнедеятельности инвалидов, гарантии социальной реабилитации и т.д.) . Э.Г. Тучкова, Е.Е. Мачульская, Л.В. Жильская высказывают мнение о том, что медицинская помощь и охрана здоровья предопределяют, являются непременным условием надлежащей реализации права на жизнь.
Считаем необходимым согласиться с представленными точками зрения исследователей в области конституционного и гражданского права, права социального обеспечения. На реализацию права на жизнь направлено большое количество субъективных прав. При этом устанавливаются не только запреты, направленные на недопущение причинения вреда жизни (например, запрет на применение пыток, насилия, другого жестокого или унижающего человеческое достоинство обращения или наказания), но и нормы, обязывающие государство создать определенные условия жизнеобеспечения человека (к примеру, право на жилище, право на образование и т.д.) .
Полагаем, что все права человека можно разделить на две группы: первая - права, без которых невозможно гарантировать право на жизнь, то есть права, обеспечивающие физиологическое выживание, сохранение жизни как таковой (например, запрет подвергать человека медицинским, научным или иным опытам; право на охрану здоровья и медицинскую помощь); вторая - права, обеспечивающие определенный уровень и качество жизни (права, направленные на достижение социального благополучия личности). Безусловно, право на жизнь не сводится только лишь к праву на охрану здоровья и медицинскую помощь, но без надлежащей реализации последнего невозможно гарантировать право на жизнь. Таким образом, делаем вывод, что право на охрану здоровья и медицинскую помощь выполняет обе вышеперечисленные функции: и сохраняет саму жизнь как социальное и личное благо, и обеспечивает ее уровень и качество.
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет охрану здоровья граждан как систему мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского (в том числе санитар но противоэпидемического (профилактического) характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами, в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи. Данная дефиниция во многом повторяет ранее закреплявшуюся в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года, которые определяли охрану здоровья граждан как совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утратві здороввя.
Несмотря на то что дефиниции схожи, определение, содержащееся в Законе об основах охранві здороввя граждан, имеет несколвко немаловажнвіх отличий. Во-перввіх, приводится круг субъектов, в обязанности которвіх входит реализация перечисленнвіх мер. Во-вторвіх, Закон об основах охранві здороввя граждан уже в дефиниции более четко закрепляет цель - профилактика заболеваний (это бвіло и в Основах законодателвства Российской Федерации об охране здороввя граждан - принцип приоритета профилактических мер). Данный термин определен в статве 2 Закона об основах охранві здороввя граждан как комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здороввя и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее ввіявление, ввіявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровве человека факторов средві его обитания. Ключеввш является то, что в рамках охранві здороввя граждан ставится в обязанности государства не толвко восстанавливатв здоровве человека в случае его утратві, но и предупреждать такую утрату. В-третвих, закреплена гарантия предоставления медицинской помощи, а не гарантия предоставления медицинской помощи в случае утратві здороввя, как бвіло в Основах законодателвства Российской Федерации об охране здороввя граждан. Действителвно, медицинская помощв может понадобитвся гражданину и тогда, когда утрата здороввя не наступила, и он желает предотвратитв ее наступление. Закон об основах охраны здороввя граждан определяет пациента как физическое лицо, которому оказвівается медицинская помощв или которое обратилосв за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Следовательно, правом на медицинскую помощь лицо обладает вне зависимости от состояния его здоровья. Одним из примеров оказания медицинской помощи лицам, не утратившим здоровье, является предупреждение возникновения заболеваний посредством вакцинации.
Указанные законодательные положения предопределили научную дискуссию о соотношении права на охрану здоровья и права на медицинскую помощь. В юридической литературе не сложилось единого мнения по этому вопросу. Одни авторы считают, что медицинская помощь - элемент права на охрану здоровья, но не все признают ее ключевой характер, другие полагают, что медицинская помощь вообще не входит в охрану здоровья (Т.А. Грищина) . Данная проблема исследуется преимущественно в науке конституционного права. В.П. Бушуева подчеркивает неразрывную связь охраны здоровья и медицинской помощи и называет последнюю в качестве одного из главных способов системы охраны здоровья. И.А. Колоцей отмечает, что «медицинская помощь является основным элементом правового содержания права на охрану здоровья и выступает как специальная юридическая гарантия права на охрану здоровья» . С ней солидарна В.В. Власенкова, которая полагает, что право на охрану здоровья и право на медицинскую помощь не являются тождественными понятиями, но основным и важнейшим правомочием охраны здоровья является возможность получения медицинской ПОМОЩИ.
Единство и дифференциация правового регулирования в сфере обеспечения лекарственными средствами
Анализ Государственного контракта добровольного медицинского страхования судей судов общей юрисдикции, в том числе пребывающих в отставке (кроме судей Верховного Суда Российской Федерации), и членов их семей на 2012 - 2013 года от 12 декабря 2011 года № СД-14ю/152 позволяет сделать вывод, что медицинское обслуживание судей и членов их семей осуществляется в соответствии с Комплексной программой добровольного медицинского страхования судей судов общей юрисдикции, в том числе пребывающих в отставке (кроме судей Верховного Суда Российской Федерации), и членов их семей на 2012 - 2013 года (далее - Комплексная программа добровольного медицинского страхования судей) , которая является приложением к указанному государственному контракту. Рассмотрев Комплексную программу добровольного медицинского страхования судей, приходим к выводу, что при получении медицинской помощи в амбулаторных условиях лекарственные средства судьям и членам их семей не предоставляются. Однако в Комплексной программе добровольного медицинского страхования судей указано, что страховщик возмещает личные расходы застрахованных лиц на приобретение лекарственных средств, назначенных врачом при амбулаторном лечении в размере до 5000 рублей. Для получения компенсации необходимо обратиться с заявлением к страховщику в срок, не превышающий б месяцев со дня приобретения лекарственных препаратов. К такому заявлению должны быть приложены рецепты, кассовые и товарные чеки. При необходимости получения длительного медикаментозного лечения хронических заболеваний на основании письменного и обоснованного заявления судьи (судьи, пребывающего в отставке, получающего ежемесячное пожизненное содержание, или пребывающего в отставке и не получающего ежемесячное пожизненное содержание, но имеющего стаж работы судьей не менее 10 лет) размер возмещения может быть увеличен страховщиком. По нашему мнению, механизм лекарственного возмещения, регламентированный Комплексной программой добровольного медицинского страхования судей, противоречит статье 19 Закона о статусе судей, так как не предусматривает предоставление медикаментов в натуре, а предложенный порядок компенсации приобретенных препаратов вводит ограничение такой компенсации.
Полагаем необходимым выработать механизм медицинского и лекарственного обслуживания судей не в рамках договора добровольном медицинском страховании, а непосредственно за счет средств федерального бюджета. Судебными департаментами субъектов Российской Федерации могут заключаться договоры с федеральными специализированными медицинскими учреждениями и с медицинскими учреждениями субъекта Российской Федерации на оказание медицинской и лекарственной помощи судьям и членам их семей. Закон о статусе судей не содержит ограничительных перечней медицинских услуг и медикаментов, из чего можно сделать вывод, что судье или члену его семьи может быть предоставлена за счет средств федерального бюджета любая медицинская услуга или любой лекарственный препарат в случае получения медицинской помощи в амбулаторных условиях. В этой связи представляется обоснованным предложение Н.А. Петухова и Г.Т. Ерошина о разработке федеральной программы медицинского обслуживания судей, финансируемой за счет средств федерального бюджета.
Следующая категория граждан, которой предоставляются меры социальной поддержки по лекарственному обеспечению за счет средств федерального бюджета, - военнослужащие. В соответствии со статьей 16 Федерального закона от 27 мая 1998 года № 76-ФЗ «О статусе военнослужащих» (далее - Закон о статусе военнослужащих) военнослужащие и граждане, призванные на военные сборы, имеют право на бесплатное получение медицинской помощи, бесплатное обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам врача в соответствующих медицинских, военно-медицинских подразделениях, частях и в организациях федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба.
Пункт 359 Указа Президента Российской Федерации от 10 ноября 2007 года № 1495 «Об утверждении общевоинских уставов Вооруженных Сил Российской Федерации» предусматривает, что больные, которым назначено амбулаторное лечение, для приема лекарств и проведения других лечебных процедур, а также нуждающиеся в консультации медицинских специалистов, направляются в медицинский пункт полка в дни и часы, указанные врачом (фельдшером) в книге записи больных. Однако указанные положения не позволяют определить объем медицинской и лекарственной помощи, оказываемой военнослужащим.
Закон о статусе военнослужащих предусматривает, что при отсутствии военно-медицинских организаций по месту военной службы или месту жительства военнослужащих либо по месту прохождения военных сборов гражданами, призванными на военные сборы, военнослужащие и граждане, призванные на военные сборы, имеют право на получение медицинской помощи в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения. Расходы указанным учреждениям здравоохранения по предоставлению медицинской помощи военнослужащим и гражданам, призванным на военные сборы, возмещаются в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.
Новеллой действующего законодательства является регламентация лекарственного обеспечения военнослужащих при отсутствии по месту военной службы или месту жительства военнослужащих либо по месту прохождения военных сборов гражданами, призванными на военные сборы, медицинских, военно-медицинских подразделений, частей и организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба. Так, отпуск лекарственных средств осуществляется фармацевтическими организациями по рецептам, выданным врачами медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения. В целях такого лекарственного обеспечения между фармацевтическими организациями и федеральными органами исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, заключаются договоры об обеспечении лекарственными препаратами.
Как отмечает Н.В. Антипьева, «соотношение законодательства о медицинском обеспечении военнослужащих и иных граждан также не определено, хотя вопрос о том, в какой мере распространяются на военнослужащих общие гарантии бесплатного оказания медицинской помощи, представляется принципиально важным и должен найти разрешение в Основах законодательства об охране здоровья» . Анализ Приказа Министерства внутренних дел Российской Федерации № 272 и Министерства здравоохранения
Российской Федерации № 136 от б мая 1997 года «Об утверждении Инструкции о порядке проведения финансовв1х расчетов за медицинскую помощь, оказанную военнослужащим внутренних войск МВД России учреждениями здравоохранения» позволяет сделатв вывод, что и в медицинских организациях государственной и муниципалвной систем здравоохранения лекарственные средства при амбулаторном лечении предоставляются военнослужащим бесплатно.
Обеспечение лекарственными препаратами в системе государственной социальной помощи и социальной поддержки
Анализ указаннв1х перечней позволяет сделатв вв1вод, что к социалвно значимым заболеваниям относятся как инфекционные заболевания, представляющие опасности для окружающих (ВИЧ/СПИД, инфекции передающиеся половым путем, гепатиты), так и массовые неинфекционные заболевания (сахарный диабет, болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением). Переченв заболеваний, представляющих опасности для окружающих, включает в себя исключителвно инфекционные заболевания. При этом указанные перечни пересекаются в части таких заболеваний, как туберкулез; инфекции, передающиеся преимущественно ПОЛОВВ1М путем; гепатит В и С; ВИЧ. Основные признаки, послужившие вввделению указанных заболеваний, содержатся в статве 43 Закона об основах охранв1 здороввя граждан. К ним относятся ввюокий уровенв первичной инвалидности и смертности населения, снижение продолжителвности жизни заболевших, что требует принятие мер, в том числе социалвной направленности.
Так, неинфекционные заболевания являются причиной 60 процентов смертей во всем мире, причем лидерами в структуре смертности являются сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, сахарный диабет.
Инфекционные заболевания представляют болвшую опасности и ежегодно становятся причиной смерти миллионов людей. К примеру, по данным ЮНЭЙДС толвко с ВИЧ-инфекцией в мире проживает от 32,2 до 38,8 миллионов человек, количество умерших от этого заболевания в 2012 году составило от 1,4 до 1,9 миллиона человек.
Представляется, что объединение заболеваний в указанные группв1 необходимо для определения специфических особенностей при оказании медицинской помощи, к примеру: формирование специализированных отделений (палат) для приема родов и осуществления ухода в послеродовом периоде за ВИЧ-инфицированными пациентками; создание специализированных противотуберкулезных диспансеров; или для установления особенностей статуса пациента, как правило, связанных с наличием определенных запретов или возложением обязателвств: госпитализация и лечение лица, страдающего психическим расстройством, без его согласия либо без согласия одного из родителей или иного законного представителя, в установленных в законе случаях; установление запрета для ВИЧ-инфицированнвк бвггв донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей; установление диспансерного наблюдения за болвнвши туберкулезом независимо от согласия таких больных или их законных представителей.
Социально значимые заболевания в силу своей широкой распространенности несут не только социальные, но экономические риски, а также представляют угрозу национальной безопасности государств. Именно поэтому задачей государства является предупреждение данных видов заболеваний у населения, а в случае их возникновения - предоставление своевременной и доступной медицинской и лекарственной помощи для недопущения ухудшения состояния здороввя и развития заболевания.
Специфической чертой болвшинства социалвно значимвк заболеваний является особенности их течения, характеризующаяся длителвноствю заболевания, приобретением хронического характера болезни, чередованием стадий ремиссии и обострения. Как правило, такие пациешы регулярно нуждаются в медицинской помощи, заключающейся, в том числе, в приеме медикаментов. При прохождении лечения в стационаре гражданин бесплатно получает весв спектр необходимой ему помощи, включая лекарственные препаратвг В амбулаторных условиях, по общему правилу, все медикамешы пациент приобретает за счет личнв1х средств, если не относится к лвготной категории граждан, которым такие медикаменты предоставляются бесплатно.
В Основах законодателвства Российской Федерации об охране здороввя граждан от 22 июля 1993 г. указв1валосв на необходимости установления органами государственной власти субъектов Российской Федерации мер социальной поддержки в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями. Гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, могли быть предоставлены меры социальной поддержки только при оказании медико-социальной помощи. Нормы о лекарственном обеспечении указанных категорий граждан в Основах отсутствовали. В настоящее время действующий Закон об основах охраны здоровья граждан к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относит установление мер социальной поддержки по организации оказания медицинской помощи лицам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и по организации обеспечения указанных лиц лекарственными препаратами. Таким образом, обеспечение лекарственными средствами предусмотрено в отношении всех заболеваний, указанных в Постановлении Правительства № 715 от 1 декабря 2004 года.
Проведенный анализ позволяет сделатв вывод, что единой модели лекарственного обеспечения лиц, страдающих социалвно значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасности для окружающих, и не являющихся инвалидами, нет. Закон об основах охранві здороввя граждан относит установление мер социалвной поддержки по организации оказания медицинской помощи лицам, страдающим социалвно значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасности для окружающих, и по организации обеспечения указаннвіх лиц лекарственными препаратами к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации. При этом статвя 43 ввішеуказанного закона предусматривает, что особенности оказания медицинской помощи при отдельных видах заболеваний могут устанавливаться федеральными законами. Программа государственных гарантий на 2015 год также не устанавливает обязанности для субъектов Российской Федерации по осуществлению лекарственного обеспечения лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями.
Из содержания статьи 26.3-1 Федерального закона от б октября 1999 года № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» следует, что органы государственной власти субъектов за счет средств региона вправе устанавливать дополнительные меры социальной поддержки и социальной помощи для отдельных категорий граждан. Таким образом, субъект Российской Федерации определяет круг заболеваний, при наличии которых пациенты бесплатно обеспечиваются медикаментами.
Анализ действующего федерального и регионального законодательства позволил выявить несколько моделей лекарственного обеспечения лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями.
Первая модель представляет собой специальное регулирование, установленное применительно к конкретному виду заболевания. К числу таких заболеваний относятся: туберкулез, ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С. В соответствии с Законом о предупреждении распространения туберкулеза и Законом о предупреждении распространения ВИЧ-инфекции лица, больные туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, обеспечиваются бесплатными медикаментами в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях (далее - ФСМУ) в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, а в учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации, - в порядке, установленном органами государственной власти субъектов Российской Федерации. В данном случае норма материального права гарантирует бесплатность предоставления необходимых медикаментов пациентам, вне зависимости от того, в каком медицинском учреждении они получают помощь.
В Концепции национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года массовое распространение ВИЧ-инфекции, туберкулеза признано одними из главных угроз национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации. Именно поэтому медицинская помощь, включая лекарственное обеспечение, должны быть качественными, своевременными и доступными для пациента.
Лекарственное обеспечение лиц, страдающих орфанными заболеваниями
Отметим, что в Федералвном регистре указв1вается информация о наличии у лица права на получение государственной социалвной помощи. Так, если пациент имеет право на получение набора социальных услуг, то необходимые ему медикаменты могут быть предоставлены как по Перечню лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача, так и по Перечню дорогостоящих лекарственных препаратов. Сравнительный анализ указанных перечней позволяет сделать вывод, что только три лекарственных препарата предусматривают оба перечня: ритуксимаб, циклоспорин, соматропин. Таким образом, если пациент нуждается в медикаментах, предусмотренных только Перечнем дорогостоящих лекарственных препаратов, то он может отказаться от получения НСУ в части лекарственного обеспечения и заменить его на ЕДВ. Если же ему необходимы дополнительные медикаменты, предписанные специалистом и включенные в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача, то их он может получать в рамках набора социальных услуг. Так, из Перечня дорогостоящих лекарственных препаратов, больной получит лекарственные препараты для заболевания из программы «7 нозологий», а к примеру, как инвалиду, ему будут предоставлены медикаменты, утвержденные Перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача для лечения сопутствующих заболеваний. Данная норма дает пациенту возможность получать больший объем необходимых ему препаратов. Однако законодательством установлены сроки для подачи заявления на предоставление набора социальных услуг. Так, гражданин до 1 октября текущего года может подать заявление на следующий календарный год. В рамках же программы «7 нозологий» медикаменты предоставляются после постановки диагноза и внесения сведений о лице в Федеральный регистр.
В настоящее время установлен достаточно сложный механизм приобретения лекарственных препаратов по программе «7 нозологий», в котором задействованы Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральное медикобиологическое агентство, органы исполнительной власти субъектов Российской
В отличие от программы «7 нозологий», закупка лекарственных препаратов для орфанных болвнв1х производится субъектами Российской Федерации самостоятелвно. В связи с этим возникают проблемв1 с регулярным предоставлением медикаментов пациентам. Существующий несколько лет и показавший свою эффективность механизм приобретения лекарственных средств для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также для трансплантации органов и (или) тканей, должен был быть изменен, так как в соответствии со статьей 15 Закона об основах охраны здоровья граждан полномочия по осуществлению закупок и организации обеспечения медикаментами с 1 января 2014 года передаются на уровень субъектов Российской Федерации с соответствующим финансированием из федерального бюджета. Однако 20 ноября 2013 года Советом Федерации РФ был одобрен Федеральный закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации по вопросам охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который предусматривает перенос вступление в силу нормы о передаче субъектам Российской Федерации полномочия по организации обеспечения лекарствами по «7 нозологиям» с 1 января 2014 года на 1 января 2015 года.
14 марта 2014 года в Государственную Думу Российской Федерации был внесен проект Федерального закона № 472415-6 «О внесении изменений в статью 101 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» о переносе сроков передачи полномочий субъектам Российской Федерации на закупку лекарственных препаратов для лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, с 1 января 2015 на 1 января 2018 года. 9 июля 2014 года закон был принят. По нашему мнению, принятие данного закона является своевременным по следующим обстоятелвствам. Во-первв1х, к настоящему времени алгоритм передачи полномочий остается неясным. Во-вторвк, при проведении аукциона на федералвном уровне необходимые лекарственные препаратв1 закупалисв партиями и потом уже доставлялисв в регионвг В резулвтате децентрализации государственник закупок произойдет увеличение количества торгов как минимум в 85 раз, что приведет к увеличению расходов заказчиков на подготовку документации, обоснование цен, планирование, организацию повтор нвк процедур. В-третьих, в настоящее время в связи с большими объемами закупок лекарственных средств производители предоставляют скидки. Все они не смогут принять участие в таком большом количестве аукционов, что приведет к появлению посредников, а, следовательно, к увеличению стоимости и потере существующих скидок. В-четвертых, в соответствии с Правилами ведения Федерального регистра Минздрав Российской Федерации, являясь оператором Федерального регистра, обладает возможностью централизованно планировать объемы закупок. При изменении пациентом места жительства или временном выезде за пределы территории субъекта Российской Федерации более чем на б месяцев, в срок не позднее 10 дней с даты получения соответствующей информации сведения о нем подлежат исключению из регионального сегмента этого субъекта Российской Федерации и включению в региональный сегмент субъекта Российской Федерации, в который переехал гражданин. В случае децентрализации закупок должны быть выделены дополнительные квоты субъекту Российской Федерации, при федеральной закупке есть возможность оперативно перемещать лекарства безотносительно к выделению квот.
Особое место в системе нормативных правовых актов в сфере здравоохранения отводится подзаконным нормативным правовым актам. К ним относятся акты Президента и исполнительных органов власти.
Указы Президента РФ, например Указ Президента РФ от 20 апреля 1993 г. N 468 "О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения Российской Федерации".
Правительством Российской Федерации приняты Постановления "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" от 13 января 1996 г. N 27 , "О мерах по предупреждению распространения туберкулеза в Российской Федерации" от 7 марта 1997 г. N 260 , "О совершенствовании государственного регулирования цен на лекарственные средства" от 17 октября 2005 г. N 619 и др.
Среди распоряжений можно отметить Распоряжение Правительства РФ от 29 марта 2007 г. N 376-р "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств".
Однако, как и ранее, так и в настоящее время правоотношения в области медицины регулируются в большинстве случаев ведомственными нормативными актами: приказами, инструкциями, методическими рекомендациями.
Среди приказов Министерства здравоохранения и социального развития РФ можно выделить следующие:
Приказ от 1 ноября 2004 г. N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи", от 22 ноября 2004 г. N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг", от 13 сентября 2005 г. N 578 "Об утверждении перечня лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача", от 5 октября 2005 г. N 617 "О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний", от 7 октября 2005 г. N 627 "Об утверждении Единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения" , от 21 февраля 2005 г. N 152 "О дальнейшем развитии информационно-консультативной токсикологической помощи населению Российской Федерации" , от 1 апреля 2005 г. N 249 "Об организации внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан" , Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29 апреля 2005 г. N 312 "О минимальном ассортименте лекарственных средств", от 3 мая 2005 г. N 319 "Об утверждении видов аптечных учреждений" и др.
Вопросы репродуктологии человека также регулируются приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в то время как в этой области медицины решаются актуальнейшие вопросы: социальные, демографические, семейные, проблемы доноров, реципиентов, вопросы полов, стерилизации и многие проблемы. В этой области медицины граждан, обратившихся за помощью, называют не больными, а пациентами, т.к. граждане с нарушенной репродуктивной функцией остаются физически здоровыми членами общества. И, конечно же, необходим федеральный закон в этой области медицины.
К иным нормативно-правовым актам относятся, например, Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 3 ноября 2005 г. N 25 "О дополнительной иммунизации населения Российской Федерации", письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 января 2005 г. N 26-МЗ "Об организации работы по медицинскому обеспечению отдельных категорий граждан, получателей набора социальных услуг" и др.
Таким образом можно сделать вывод, что системе правового регулирования отношений в сфере здравоохранения подзаконные акты играют очень важную роль, что характерно для всех институтов отрасли права социального обеспечения.
1.4 Правовое регулирование медицинского страхования
Законодательство о медицинском страховании весьма обширно. Оно включает в себя как законы федерального и регионального уровней, так и подзаконные нормативные акты (постановления Правительства, приказы Минздрава и т.д.). Отношения, возникающие при проведении медицинского страхования, регулируются следующими нормативными документами:
Конституцией РФ;
Гражданским кодексом РФ (ГК РФ);
Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";
Федеральным законом "Об основах обязательного социального страхования";
Законом РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации";
· Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан;
· Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование;
· Правилами лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование;
· Приказом Федерального фонда ОМС "Об утверждении и введении Инструкции "О порядке проведения территориальными фондами ОМС контрольных проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС".
Страхование - отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.
Необходимо отметить, что застрахованный является потребителем как страховой, так и медицинской услуги. Для застрахованного, в отличие от классических видов страхования, при медицинском страховании выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде набора медицинских услуг. Страховщик оплачивает данный набор услуг лечебному учреждению.
Данная статья характеризует медицинское страхование как форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Существует множество определений социальной защиты. Остановимся на двух международных определениях.
Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Страховой случай - это совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу или третьим лицам (п. 2 ст. 9 Закона о страховом деле).
Под страховым случаем понимают заболевание, травмы и т.д. (Закон РФ "О страховании").
Основная цель обязательного медицинского страхования состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с 2-х точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты. С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.
Необходимо заметить, что страхование, в том числе медицинское, это прежде всего гражданско-правовой институт, что обусловливает роль ГК РФ в его правовом обеспечении.
Нормативному регулированию страхования посвящена гл. 48 ГК РФ. В соответствии со ст. 927 ГК РФ страхование может быть обязательным и добровольным. Причем обязательным является страхование, когда в соответствии с законом на определенных лиц возложена обязанность страховать жизнь, здоровье или имущество других лиц за свой счет или за счет заинтересованных лиц.
Для обязательного медицинского страхования характерны следующие черты.
Оно является частью системы социального страхования. Регламентируется Законом о медицинском страховании, Законом о социальном страховании. В соответствии с п. 3 ст. 1 Закона об организации страхового дела "действие Закона об организации страхового дела не распространяется на государственное социальное страхование".
Необходимо отметить отличительные черты обязательного медицинского страхования от других видов социального страхования (пенсионного, страхования на случай безработицы, временной нетрудоспособности, страхования профессиональных рисков):
· особенности субъектного состава;
· специфику социального риска, который должен компенсироваться в системе ОМС;
· установление специальных правил формирования финансовой системы ОМС;
· предоставление обеспечения по страхованию в натуральной форме;
· отсутствие дифференциации при предоставлении медицинских услуг в зависимости от степени страхового социального риска;
ОМС носит всеобщий характер. Закон о медицинском страховании закрепляет право всех граждан независимо от пола, возраста, места жительства на получение медицинской помощи на территории РФ в соответствии с базовой программой ОМС.
ОМС носит некоммерческий характер. Средства ОМС не могут стать доходом юридических и физических лиц, являющихся учредителями страховых медицинских компаний. Прибыль, получаемая от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения.
ОМС носит государственный характер. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Страхователем неработающего населения выступают органы местного самоуправления, работающего населения - работодатели. Правила страхования определяются государственными структурами. Тарифы устанавливаются соглашением сторон при ведущей роли органов государства. Система контроля качества определяется соглашением сторон при ведущей роли органов государства.
Здравоохранение и медицинская деятельность — это широкая сфера общественных отношений, требующая правового регулирования . Такое регулирование медико-социальных отношений осуществляют компетентные государственные органы путем принятия соответствующих нормативных правовых актов . В настоящее время система законов и иных правовых актов о здравоохранении и медицинской деятельности все более расширяется и совершенствуется.
Правовое регулирование медицинской деятельности осуществляется в рамках так называемого механизма правового регулирования. Современная теоретико-правовая наука включает в механизм правового регулирования: а) нормы права ; б) правоотношения ; в) акты реализации прав и обязанностей; г) акты применения права .
Естественно, что для полного (законченного цикла) правового регулирования общественных отношений только норм права и самих медико-социальных отношений недостаточно, необходимы также акты реализации прав и обязанностей и правоприменительные акты, издаваемые субъектами права . Без этих элементов весь механизм правового регулирования отношений лишается смысла, поскольку не осуществляется практическая реализация предписаний, содержащихся в нормах права.
Но издание актов реализации прав и обязанностей и актов применения права — это уже юридическая практика, через которую собственно и осуществляется непосредственное воздействие права на общественные отношения. С другой стороны, необходимо само право (в объективном смысле), ибо без правовых норм нет смысла говорить о правовом регулировании как таковом.
Юридическая регламентация медицинской деятельности и медицинской помощи имеет как общеправовые основания, так и специфические характеристики. Действующее законодательство содержит необходимые организационно-правовые, финансово-правовые и процессуально-правовые механизмы, обеспечивающие реализацию и защиту конституционального права граждан на здоровье и медицинскую помощь (в том числе специализированную и высокотехнологичную), регулирование процесса взаимоотношений гражданина и субъектов, представляющих систему здравоохранения.
Законодательство о здравоохранении, осуществлении медицинской деятельности и оказании медицинской помощи является комплексным правовым образованием, в котором с учетом особенностей медико-социальных отношений проявляются три подхода (метода) к их регулированию: административно-правовой, гражданско-правовой и социально-правовой (смешанный). Некоторые даже полагают, что в законодательстве о здравоохранении существуют «медицинско-правовые нормы».
Правовое регулирование в данной сфере общественных отношений включает в себя нормы: устанавливающие общие гарантии права на охрану здоровья и медицинскую помощь; закрепляющие систему и правовые статусы медицинских организаций; устанавливающие принципы-охраны здоровья; определяющие юридические понятия и регламентирующие медицинскую деятельность (сам процесс получения медицинской помощи) в рамках отношения пациент — врач — медицинская организация (с учетом особенностей и специфики оказания отдельных видов медицинской помощи). Все это необходимо, чтобы правовое регулирование любой сферы медико-социальных отношений было наиболее полным, имело «законченный вид».
Общие гарантии права на охрану здоровья установлены Конституцией РФ и действующим законодательством. Основополагающими в данном контексте являются нормы ст. 41 Конституции РФ, которая гласит: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета , страховых взносов, других поступлений, В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека , развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию».
Особой конституционной гарантией обеспечения права на охрану здоровья является система обязательного медицинского страхования , обеспечивающая в соответствии с законом возможность получения бесплатной медицинской помощи. Существует также ряд других законодательных гарантий, в том числе меры юридической ответственности .
Право на охрану здоровья гарантируется не только российским законодательством, но и нормами международного права , в частности, Европейской конвенцией о защите прав человека и основных свобод (от 4.11.1950 г.), которая запрещает жестокое и бесчеловечное обращение (ст. 3), запрещает произвольно лишать человека жизни (ст. 2), гарантирует защиту врачебной тайны (ст. 8), судебную защиту прав пациентов (ст. 5 и 6) и др.
Система здравоохранения законодательно определена и включает в себя органы государственной власти и управления , медицинские и фармацевтические организации и учреждения (см. тему 3 настоящего пособия). Организация охраны здоровья, как предусмотрено ст. 29 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Федеральный закон «Об основах охраны здоровья...», указанный Федеральный закон) осуществляется путем:
- государственного регулирования в сфере охраны здоровья, в том числе нормативного правового регулирования;
- разработки и осуществления мероприятий по профилактике возникновения и распространения заболеваний (в том числе социально значимых и представляющих опасность для окружающих), и по формированию здорового образа жизни населения;
- организации оказания первой помощи, всех видов медицинской помощи, в том числе гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, редкими (орфанными) заболеваниями;
- обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
- обеспечения определенных категорий российских граждан лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания;
- управления деятельностью в сфере охраны здоровья на основе государственного регулирования, а также саморегулирования, осуществляемого в соответствии с федеральным законом.
Законодательно закреплены девять основных принципов охраны здоровья (ст. 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»).
1. Прежде всего, все мероприятия по охране здоровья должны проводиться на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан и в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права. При этом государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства , отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств.
Также государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний.
2. Другим принципом является приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи. Это обеспечивается путем:
- соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных сотрудников медицинской организации;
- оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента;
- обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;
- организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени;
- установления требований к проектированию и размещению медицинских организаций с учетом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания в них пациентов;
- создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации.
3. В числе основных принципов — приоритет охраны здоровья детей , что является одним из важнейших и необходимых условий их физического и психического развития (ст. 7 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»). Медицинские и иные организации обязаны признавать и соблюдать права детей в сфере охраны здоровья. Поэтому дети независимо от их семейного и социального благополучия подлежат особой охране, включая заботу об их здоровье и надлежащую правовую защиту, и имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи.
Устанавливаются также особенности организации и финансового обеспечения оказания медицинской помощи населению отдельных территорий и работникам отдельных организаций (ст. 42 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»), в частности, для населения закрытых административно-территориальных образований, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда.
Кроме того, указанный Федеральный закон гарантирует медицинскую помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, гражданам, страдающим редкими (орфанными) заболеваниями, а также гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (ст. 43, 44). Медицинской помощью и диспансерным наблюдением такие граждане обеспечиваются в соответствующих медицинских организациях. Особенности организации оказания медицинской помощи при отдельных заболеваниях могут устанавливаться отдельными федеральными законами. Перечни названных заболеваний утверждаются в установленном порядке исходя из высокого уровня первичной инвалидности и смертности населения, снижения продолжительности жизни заболевших.
При оказании медицинской помощи и проведении лечения могут использоваться различные медицинские изделия, что также регулируется определенным образом. Согласно ст. 38 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...», такими изделиями являются любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению, включая специальное программное обеспечение, и предназначенные производителем для профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний, мониторинга состояния организма человека, проведения медицинских исследований, восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, предотвращения или прерывания беременности, функциональное назначение которых не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека.
Медицинские изделия подразделяются на классы в зависимости от потенциального риска их применения и на виды в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий. Номенклатурная классификация медицинских изделий утверждается Министерством здравоохранения РФ.
Обращение медицинских изделий включает в себя технические испытания, токсикологические исследования, клинические испытания, экспертизу качества, эффективности и безопасности медицинских изделий, их государственную регистрацию, производство, изготовление, ввоз на территорию России, вывоз с территории России, подтверждение соответствия, государственный контроль, хранение, транспортировку, реализацию, монтаж, наладку, применение, эксплуатацию, в том числе техническое обслуживание, предусмотренное нормативной, технической и (или) эксплуатационной документацией производителя, а также ремонт, утилизацию или уничтожение.
В настоящее время российское законодательство содержит правовые нормы, регулирующие ряд специальных видов медицинской деятельности и медицинского вмешательства. Имеются в виду донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка), применение вспомогательных репродуктивных технологий, искусственное прерывание беременности, медицинская стерилизация, народная медицина.
Согласно ст. 47 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...» трансплантация (пересадка) органов и тканей человека от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие методы лечения не могут обеспечить сохранение жизни пациента (реципиента) либо восстановление его здоровья.
Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора допустимо только при наличии его информированного добровольного согласия и лишь в случае, если по заключению врачебной комиссии медицинской организации с привлечением соответствующих врачей-специалистов, оформленному в виде протокола, его здоровью не будет причинен значительный вред. При этом изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) не допускается у живого лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста (за исключением случаев пересадки костного мозга) или признанного в установленном законом порядке недееспособным.
Совершеннолетний дееспособный гражданин может в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации либо нотариально, выразить свое волеизъявление о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки) в порядке, установленном законодательством. В случае отсутствия волеизъявления совершеннолетнего дееспособного умершего право заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) имеют супруг (супруга), а при его (ее) отсутствии ~- один из близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка).
Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у трупа не допускается, если медицинская организация на момент изъятия поставлена в известность о том, что данное лицо при жизни либо иные лица, имеющие такое право, заявили о своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти с такой целью.
Органы и ткани для трансплантации (пересадки) могут быть изъяты у трупа после констатации смерти в соответствии с законом.
Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка) осуществляются в соответствии с федеральным законом. Не допускается принуждение к изъятию органов и тканей человека для трансплантации (пересадки).
В целом, отношения донорства органов и тканей и регулирующих их норм права являются административно-правовыми; гражданское право в данной сфере выполняет только охранительную функцию. (Подробнее об этом см. тему 9 настоящего пособия).
Вспомогательные репродуктивные технологии согласно ст. 55 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...» представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства).
Мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке, имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Одинокая женщина также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий на аналогичных условиях. При использовании вспомогательных репродуктивных технологий выбор пола будущего ребенка не допускается, за исключением случаев возможности наследования заболеваний, связанных с полом.
Граждане имеют право на криоконсервацию и хранение своих половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов за счет личных средств и иных средств, предусмотренных законодательством. Половые клетки, ткани репродуктивных органов и эмбрионы человека не могут быть использованы для промышленных целей.
Быть донорами половых клеток имеют право граждане в возрасте от восемнадцати до тридцати пяти лет, физически и психически здоровые, прошедшие медико-генетическое обследование. При использовании донорских половых клеток и эмбрионов граждане имеют право на получение информации о результатах медицинского, медико-генетического обследования донора, о его расе и национальности, а также о внешних данных.
Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению утверждаются Министерством здравоохранения РФ.
По закону суррогатное материнство представляет собой вынашивание и рождение ребенка (в том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения, либо одинокой женщиной, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям.
Суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от двадцати до тридцати пяти лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка, получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья, давшая письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Женщина, состоящая в зарегистрированном браке, может быть суррогатной матерью только с письменного согласия супруга. Суррогатная мать не может быть одновременно донором яйцеклетки.
Федеральный закон исходит из презумции права каждой женщины самостоятельно решать вопрос о материнстве. В то же время искусственное прерывание беременности может проводиться по желанию женщины при наличии информированного добровольного согласия (ст. 56 Федерального закона «Об основах охраны здоровья,..»). Такое медицинское вмешательство возможно по желанию женщины при сроке беременности до двенадцати недель.
Искусственное прерывание беременности проводится:
- не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности: а) при сроке беременности четвертая—седьмая недели; б) при сроке беременности одиннадцатая-двенадцатая недели, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности;
- не ранее семи дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности восьмая—десятая недели беременности.
Искусственное прерывание беременности по социальным показаниям проводится при сроке беременности до двадцати двух недель, а при наличии медицинских показаний — независимо от срока беременности. Социальные показания и перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется уполномоченным государственным органом (подробнее об этом см. тему 10 настоящего пособия).
Медицинская стерилизация как специальное медицинское вмешательство в целях лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина в возрасте старше тридцати пяти лет или гражданина, имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и информированного добровольного согласия гражданина — независимо от возраста и наличия детей (ст. 57 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...»).
Народной медициной Федеральный закон «Об основах охраны здоровья...» называет методы оздоровления, утвердившиеся в народном опыте, в основе которых лежит использование знаний, умений и практических навыков по оценке и восстановлению здоровья. К народной медицине не относится оказание услуг оккультно-магического характера, а также совершение религиозных обрядов (ст. 50). Право на занятие народной медициной имеет гражданин, получивший в установленном порядке соответствующее разрешение.
В то же время народная медицина не входит в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Незаконное занятие народной медициной, а также причинение вреда жизни или здоровью граждан при занятии народной медициной влечет за собой юридическую ответственность.
Правовое регулирование медицинской деятельности и медицинской помощи исходит из юридической значимости документов и иных форм фиксации состояния (и динамики) здоровья, тяжести заболевания, хода лечения, иных действий, медицинских вмешательств, операций, процедур, услуг, информирования и другого воздействия на человека в сфере охраны здоровья. Документооборот в сфере здравоохранения обширен и разнообразен.
Основное значение документации в системе здравоохранения заключается в доказательстве , удостоверении, подтверждении тех или иных фактов и состояний, обусловливающих здоровье и соответствующие права и обязанности пациента. Любой факт, подлежащий отражению в документе, формализующем отношения по поводу здоровья и связанного с ним права пациента, имеет юридическое значение.
Во многих случаях закон прямо указывает на необходимость или обязательность заполнения и оформления соответствующих документов в процессе осуществления медицинской деятельности и оказания медицинской помощи. В частности, требуется заполнять и оформлять: письменные заявления граждан (пациентов) (ч. 4 ст. 21, ч. 5 ст. 22, ч. 5 ст. 59, ч. 4 ст. 67 ФЗ), письменные согласия пациентов (ч.3 ст. 13, ч. 7, 8 ст. 20, ч. 6—9 ст. 47, ч. 3, 4 ст. 67 ФЗ), протоколы (ч. 2 ст. 47, ч. 2, 4 ст. 48 ФЗ), медицинские заключения (ч. 5 ст. 70 ФЗ), листки нетрудоспособности (ч. 2, 3, 5—7 ст. 59 ФЗ), уведомления (ч. 3 ст. 70, ч. 3 ст. 75 Федерального закона «Об основах охраны здоровья...») и др.
Для некоторых важных документов закон требует установления специальных форм. В частности, для фиксирования информированного добровольного согласия (или отказа) на медицинское вмешательство (ч. 8 ст. .20 ФЗ), для установления смерти человека (ч. 8 ст. 66 ФЗ), для медицинского заключения при проведении экспертизы (ч. 3, 6 ст. 63 ФЗ) и др. Например, согласно ст. 53 Федерального закона «Об основах охраны здоровья. ..» при рождении живого ребенка медицинская организация, в которой произошли роды, выдает документ установленной формы, Форма такого документа утверждается Министерством здравоохранения РФ. На основании этого медицинского документа производится регистрация рождения ребенка в органах ЗАГСа и родителям выдается официальный государственный документ — свидетельство о рождении.
Важным праворегулирующим и правоприменительным документом в отношениях по поводу оказания платных медицинских услуг, является договор (ч. 2 ст. 84 указанного ФЗ). Договор как документ не только обозначает договорной характер отношений, но, прежде всего, устанавливает и конкретизирует объем и содержание взаимных прав и обязанностей гражданина (пациента) и медицинской организации (учреждения).
Юридически значимым документом (особенно в случае нарушения права) может стать, например, так называемая «история болезни». История болезни является официальным документом, удостоверяющим пребывание больного в лечебном заведении, состояние его здоровья при поступлении, во время нахождения в лечебном учреждении и при выписке, проделанное им лечение, произведенные хирургические операции и пр.
Она заводится по факту обращения за медицинской помощью и отражает факты приложения профессиональных действий (диагнозов, медицинских вмешательства, операций и т.п.) в отношении здоровья пациента. Согласно установленным требованиям, «история болезни» должна содержать необходимые разделы для внесения соответствующих записей (заполнения данных) медицинского характера, отражающих медицинскую помощь (лечение). Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать отметку о времени осмотра пациента. История болезни после выписки больного из медицинской организации (лечебного учреждения) должна быть проверена и подписана заведующим отделения.
Право каждого человека на медицинскую помощь и гарантия бесплатного оказания медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения закреплены в статье 41 российской Конституции. Отношения по бесплатному оказанию медицинской помощи по своей сущности имеют социально-обеспечительный характер, поэтому регулируются нормами права социального обеспечения. Предлагаемое учебное пособие призвано акцентировать внимание на вопросах, которые в своей полноте не являются предметом изучения в курсах других учебных дисциплин. С позиций права социального обеспечения раскрыты особенности правового регулирования указанных отношений и определены теоретические основы их регламентации. Книга предназначена для студентов юридических вузов.
* * *
Приведённый ознакомительный фрагмент книги Правовое регулирование бесплатного оказания медицинской помощи (Т. К. Миронова, 2018) предоставлен нашим книжным партнёром - компанией ЛитРес .
Право социального обеспечения и медицинская помощь
§ 2.1. Развитие научных представлений о формировании отрасли медицинского права
Начало второго десятилетия текущего столетия явилось периодом кардинального обновления нормативной правовой базы в сфере отношений по предоставлению гражданам медицинской помощи. Принятие Закона об обязательном медицинском страховании и Закона об основах охраны здоровья граждан направлено на дальнейшее развитие и конкретизацию закрепленных в Конституции РФ принципиальных положений о праве каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь, о бесплатном оказании медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.
Общую картину изменений в правовом регулировании рассматриваемого спектра общественных отношений можно получить посредством сравнительного анализа вновь принятых и ранее действовавших правовых норм. Но этого недостаточно для выявления формирующихся тенденций правовой регламентации в таком жизненно важном сегменте системы охраны здоровья, как медицинская помощь.
Научное осмысление современных подходов к правовому регулированию отношений по оказанию медицинской помощи осложняется наличием большого числа норм разной отраслевой принадлежности, с помощью которых осуществляется всестороннее регулирование указанных отношений. Еще в большей степени научный анализ затрудняется с развитием идей о формировании отрасли медицинского права.
Возникновение новых идей в правовой науке и их воплощение в конкретных правовых предписаниях не должны приводить к снижению правовых гарантий в части получения гражданами медицинской помощи бесплатно или с частичной оплатой. На страже этих интересов гражданина всегда стоит право социального обеспечения. Рассмотрение вопроса о соотношении самостоятельной отрасли права социального обеспечения и отрасли медицинского права, признаваемой отдельными учеными, представляет несомненный научный интерес и имеет прикладное значение. Проведение такого анализа позволяет определить точки пересечения разных отраслей права, основу их взаимодействия и те границы, в рамках которых адекватное правовое способствует сохранению и упрочению конституционного права граждан на бесплатное получение медицинской помощи.
Под медицинским правом понимается «система правовых норм, регулирующих общественные отношения, возникающие по поводу охраны здоровья граждан и медицинской деятельности, а равно общественные отношения в процессе функционирования и развития сферы здравоохранения».
Медицинское право рассматривается также как «комплексная отрасль законодательства, включающая нормы многих отраслей российского права, которые регулируют отношения в различных сферах медицинской деятельности – от управления здравоохранением до конкретных отношений между лечебными учреждениями и гражданами».
Существует немало сложностей с определением предмета отрасли медицинского права, к которому относят отдельные отношения, регулируемые нормами административного, гражданского, трудового, уголовного права и права социального обеспечения. При этом из числа общественных отношений, регулируемых нормами права социального обеспечения, в предмет медицинского права включаются следующие: предоставление льгот при санаторно-курортном лечении; пенсионное обеспечение медицинских работников; социальное обеспечение при рождении ребенка, а также в случае заболевания, стойкой утраты трудоспособности и т. д. Отношения по оказанию медицинской помощи в соответствии с программой обязательного медицинского страхования отнесены не к предмету права социального обеспечения, а к предмету административного права.
Вопрос о правовой природе отношений по медицинской помощи и лечению рассматривался В. С. Андреевым. Ученый убедительно доказывал, что отношения по медицинскому обслуживанию и лечению не составляют предмета самостоятельной отрасли права; их нельзя отнести к административному праву, так как медицинские учреждения в этих отношениях не наделены властными полномочиями. Еще меньше оснований включать их в предмет гражданского, семейного или какой-либо иной отрасли права. Они тесно примыкают к основному кругу общественных отношений, составляющих предмет права социального обеспечения.
На современном этапе развития науки права социального обеспечения медицинское право признается комплексной отраслью законодательства.
Теоретические подходы к обоснованию отрасли медицинского права во многом базируются на противоречивых суждениях о понятии, предмете, методе, системе, названии и нормативном содержании отрасли. В обобщенном виде можно выделить следующие проблемы, касающиеся медицинского права.
Во-первых, нет единого подхода к определению наименования отрасли («медицинское право», «врачебное право», «здравоохранительное право», «право об охране здоровья граждан»).
Во-вторых, медицинское право называют самостоятельной или комплексной отраслью права, а иногда употребляются оба эти определения, характеризуя медицинское право как «самостоятельную комплексную отрасль». В итоге непонятно, идет ли речь о комплексном правовом образовании или самостоятельной отрасли права.
В-третьих, не всегда понятно и то, применительно к какому правовому образованию относится наименование «медицинское право», поскольку оно понимается как «отрасль права» (комплексная или самостоятельная), «отрасль юриспруденции», «отрасль законодательства» либо как образование, специфика которого определяется «смешанным морально-правовым характером правовых норм».
Раскрывая понятие медицинского права, одни ученые говорят о нормах, регулирующих медицинскую деятельность, другие – о нормах, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья населения. Очевидно, что понятие «деятельность по охране здоровья населения» намного шире понятия «медицинская деятельность». При этом первое из указанных понятий включает второе. Наименование «здравоохранительное» право также основывается на понятии «охрана здоровья» (ст. 7, 37 Конституции РФ). Но это слишком объемное понятие, что следует из его определения в Законе об основах охраны здоровья, чтобы отношения в этой сфере могли регулироваться нормами одной отрасли права.
Отсутствие четких представлений о предмете, методе, системе отрасли и т. п. не позволяет однозначно определить правовую природу явления, именуемого медицинским правом.
Теоретические взгляды и суждения относительно медицинского права имеют значение не только для науки. То, на основе каких концептуальных положений будет выстраиваться система оказания гражданам медицинской помощи, какие принципы будут формировать содержание соответствующих правовых норм, – чрезвычайно важно для каждого человека.
Изучение вопросов правового регулирования отношений по бесплатному оказанию медицинской помощи объективно связано с определением отраслевой принадлежности правовых норм, регламентирующих соответствующие общественные отношения. Правовое регулирование должно осуществляться в рамках той отрасли права, которая в наибольшей степени может закрепить и гарантировать права граждан на медицинскую помощь независимо от материального положения гражданина. Сохранение жизни и здоровья человека не может ставиться в зависимость от уровня его доходов. Поэтому, прежде чем решать проблемы правильности, своевременности и адекватности оказания гражданину медицинской помощи медицинскими работниками, необходимо сначала обеспечить человеку право вообще иметь возможность реализовать свое право на медицинскую помощь.
§ 2.2. Медицинская помощь в предмете права социального обеспечения и в системе отрасли
Все основные теоретические понятия в праве социального обеспечения и акты законодательства о социальном обеспечении связаны с конкретными видами материальных благ, т. е. видами социального обеспечения.
Термин «социальное обеспечение» не обозначает конкретное материальное благо. Социальное обеспечение, являясь понятием многозначным, может употребляться как обобщающее, собирательное понятие, которое объединяет все виды материальных благ, предоставляемых гражданам в рамках системы социального обеспечения.
Все виды социального обеспечения разделяются на две группы: 1) предоставляемые в денежном выражении (денежной форме); 2) предоставляемые гражданам бесплатно или с частичной оплатой в натуральном выражении (натуральной форме). Во вторую группу включаются медицинская помощь; лекарственное обеспечение; санаторно-курортное лечение. Медицинская помощь тоже является обобщающим понятием, поскольку человеку оказывается конкретный вид медицинской помощи. Поэтому следует учитывать внутривидовое многообразие, с которым может быть связана специфика правового регулирования.
Согласно положениям общей теории права, отрасль права- обособившаяся внутри системы права совокупность однородных правовых норм, регулирующих специфическим методом определенную сферу родовых общественных отношений.
В правовой науке в числе признаков, присущих отрасли права, в частности, выделяются: 1) особые предмет и метод правового регулирования; 2) потребность общества в обособленности регулировании данной сферы общественных отношений на уровне отрасли; 3) достаточное количество юридических норм, обретающих в своем единстве отраслевое качество; 4) наличие развитого законодательства (полностью или частично кодифицированного).
Право социального обеспечения – совокупность правовых норм, регулирующих специфическим методом общественные отношения по предоставлению гражданам особого рода материальных благ, которое осуществляется: в объемах и на условиях, установленных законом; за счет средств государственных внебюджетных фондов и средств бюджетов разных уровней; при наступлении определенных законом обстоятельств; признаваемых социально уважительными; в целях поддержания материального и социального благополучия граждан .
Раскрыть понятие отрасли – значит раскрыть ее предмет и метод.
Предмет отрасли представляет собой комплекс общественных отношений, которые регулируются нормами данной отрасли, а метод – приемы, способы и средства, с помощью которых осуществляется регулирование однородного комплекса общественных отношений.
Предмет права социального обеспечения составляют общественные отношения по предоставлению гражданам особого рода материальных благ – конкретных видов социального обеспечения, для которых законодательством устанавливаются объемы и условия их предоставления, источники финансирования, конкретные социальные риски, при наступлении которых они предоставляются и определяется их целевое назначение.
По объекту регулирования выделяются две группы отношений:
материальные отношения , предметом которых является соответствующее материальное благо (в виде пенсии, пособия, компенсации, субсидии, медицинской помощи, лекарственной помощи, санаторно-курортного лечения и социальных услуг);
процедурно-процессуальные отношения (вспомогательные), которые необходимы для функционирования материальных отношений. Их предметом является не материальное благо, а совершение определенного юридического действия.
По аналогии с группировкой видов социального обеспечения материальные отношения в предмете права социального обеспечения можно также разделить на две группы:
Отношения, возникающие по поводу предоставления гражданам денежных выплат;
Отношения по поводу натуральных видов обеспечения (включая медицинскую помощь, лекарственную помощь, санаторно-курортное лечение), предоставляемые гражданам бесплатно или с частичной оплатой. Дальнейшая классификация материальных отношений основывается на внутривидовом делении основных видов обеспечения (например, существует столько видов отношений по поводу медицинской помощи, сколько выделяется видов медицинской помощи).
Группа процедурных отношений имеет значение для функционирования материальных отношений. В число процедурных отношений традиционно включают: 1) процедурные отношения по поводу реализации права гражданина на тот или иной вид социального обеспечения (в т. ч. вид медицинской помощи); 2) процедурные отношения по поводу установления того или иного юридического факта, необходимого для возникновения материальных отношений (например, установление юридического факта временной нетрудоспособности).
В реальной жизни устоявшийся взаимосвязанный комплекс общественных отношений в какой-либо конкретной сфере регулируется совокупностью правовых норм разной отраслевой принадлежности. В связи с этим наряду с понятием «отрасли права» существует понятие «межотраслевое правовое образование». Данный термин применим к правовому регулированию в сфере здравоохранения.
Поскольку в Российской Федерации функционируют государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения, постольку правовое регулирование имеет существенные различия.
Чрезвычайно важное значение в государственной системе здравоохранения имеют отношения, связанные с формированием финансового источника и установлением порядка расходования поступивших средств на предоставление медицинской помощи, лекарственного обеспечения, санаторно-курортного лечения. В связи с этим в указанное выше межотраслевое правовое образование включаются соответствующие нормы финансового права.
Функционирующая в государстве обширная государственная система здравоохранения, которая действует на разных уровнях, нуждается в управлении для обеспечения ее устойчивой работы. Регулирование общественных отношений, связанных с управлением этой системой, осуществляется на основе норм административного права.
Правовое регулирование отношений между гражданином, реализующим свое право на медицинскую помощь, и медицинской организацией могут регулироваться как нормами гражданского права, так и права социального обеспечения. Нормы права социального обеспечения регулируют отношения по бесплатному оказанию медицинской помощи в государственных и муниципальных организациях здравоохранения. Кроме того, в комплекс правовых норм, регулирующих отношения в сфере социального обеспечения, включаются нормы, регулирующие общественные отношения в связи с бесплатным предоставлением гражданам лекарственных препаратов (лекарства могут предоставляться также с частичной оплатой) и санаторно-курортного лечения.
Таким образом, правовое регулирование общественных отношений в сфере здравоохранения осуществляется нормами разной отраслевой принадлежности. Комплекс правовых норм, которые регулируют отношения по бесплатному оказанию медицинской помощи, бесплатной или с частичной оплатой лекарственной помощи, бесплатному предоставлению санаторно-курортного лечения, составляет институт медицинской помощи в системе права социального обеспечения (далее – отношения по бесплатному оказанию медицинской помощи). Соответственно, указанные отношения, регулируемые нормами права социального обеспечения, входят в предмет данной отрасли.
Поскольку отношения по бесплатному оказанию медицинской помощи регулируются нормами права социального обеспечения, в основе правовой регламентации лежит императивный прием правового регулирования. В целом отраслевой метод характеризуется как императивно-диспозитивный с превалированием императивности.
В число признаков отраслевого метода, кроме императивно-диспозитивного приема регулирования, включают также специфику юридических фактов, которые характеризуют особенности возникновения правоотношений, правовое положение субъектов и законодательное установление их прав и обязанностей, применение правовосстановительных и правоограничивающих санкций, судебный и административный порядок защиты нарушенного права. Правовому регулированию отношений по бесплатному оказанию медицинской помощи эти особенности отраслевого метода также присущи.
Все правовые нормы, регулирующие отношения по социальному обеспечению граждан, включая те, которые регулируют отношения по бесплатному оказанию медицинской помощи, определенным образом систематизированы. Система любой отрасли права – это научно обоснованное расположение правовых норм внутри данной отрасли.
В. С. Андреев под системой права социального обеспечения понимал научно-обоснованную классификацию и последовательность расположения норм права социального обеспечения. При этом он отмечал, что в данном случае речь идет о научной классификации норм, содержащихся во множестве актов. Исходным основанием для такой классификации он признавал виды предоставляемого обеспечения, обслуживания и услуг.
Система права социального обеспечения, как и любой другой отрасли, состоит из Общей части и Особенной части.
Особенная часть права социального обеспечения представляет собой комплекс взаимосвязанных с институтами общей части и между собой подразделений, отражающих состав предмета отрасли; основанием для их классификации следует считать вид представляемого обеспечения.
В отличие от Общей части, которая пока не сформировалась, Особенная часть имеет более четкую структуру, поскольку в ней все нормы о социальном обеспечении сгруппированы в правовые институты. В Особенной части выделяется шесть правовых институтов:
1) институт трудового и страхового стажа;
2) институт пенсионного обеспечения;
3) институт пособий и иных денежных выплат;
4) институт возмещения вреда от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
5) институт медицинской помощи;
6) институт социального обслуживания.
Институт медицинской помощи – сложный институт. В нем выделяются подинституты и простые институты. Четыре подинститута объединяют правовые нормы в зависимости от вида медицинской помощи, оказываемой бесплатно:
1) подинститут первичной медико-санитарной помощи;
2) подинститут специализированной (в т. ч. высокотехнологичной) медицинской помощи;
3) подинститут скорой помощи;
4) подинститут паллиативной помощи.
В сложный институт медицинской помощи входят также два простых института:
1) институт лекарственной помощи, который объединяет правовые нормы, регулирующие отношения по оказанию лекарственной помощи и предоставлению лекарств бесплатно или с частичной оплатой;
2) институт санаторно-курортного лечения, предоставляемого бесплатно.
Институт медицинской помощи, являясь обособленной структурной единицей в системе Особенной части права социального обеспечения, связан с другими смежными институтами этой же части.
Если по результатам проведения такой медицинской экспертизы, как экспертиза временной нетрудоспособности, человек признается временно нетрудоспособным, ему выдается листок нетрудоспособности, на основании которого выплачивается пособие по временной нетрудоспособности. Таким образом, институт медицинской помощи непосредственно связан с институтом пособий и иных денежных выплат.
Направление на другой вид медицинской экспертизы – медико-социальную экспертизу – может осуществляться медицинской организацией. Медицинскими организациями проводится подготовка необходимых медицинских документов, с учетом которых осуществляется признание лица инвалидом; устанавливается связь ранения, контузии, увечья или заболевания с военной службой; связь состояния здоровья человека с воздействием радиации вследствие радиационных аварий и катастроф; установление утраты профессиональной трудоспособности при несчастных случаях и профессиональных заболеваниях и т. п. Следовательно, институт медицинской помощи связан с институтами возмещения вреда от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пенсионного обеспечения, социального обслуживания, пособий и иных денежных выплат.
С институтами пособий и возмещения вреда от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний связан простой институт санаторно-курортного лечения.
Иное представление об институте медицинской помощи отражено в учебнике по праву социального обеспечения под ред. В. Ш. Шайхатдинова. Авторы учебника считают, что право социального обеспечения содержит в себе довольно значительный массив правовых норм о медицинской помощи, которые можно считать подотраслью – медицинским правом. Данная подотрасль, по мнению авторов, имеет несколько правовых институтов. Первый из них – общий институт, содержащий правовые нормы о задачах законодательства об охране здоровья граждан, о праве граждан на медицинскую помощь, об обязанностях органов государства, органов местного самоуправления, организаций по охране здоровья населения. Затем следуют предметные институты медицинской помощи в государственной, муниципальной, частной системах здравоохранения. Таковыми являются институт первичной медицинской помощи, институт стационарной помощи, институт лекарственной помощи, институт медицинской экспертизы трудоспособности, институт санаторно-курортного лечения и отдыха. Исходя из такого понимания отраслевого института и учитывая развитие законодательства о медицинской помощи, авторы указанного учебника приходят к выводу, что в настоящее время формируется отрасль медицинского права.
Так что и среди представителей права социального обеспечения высказываются отдельные предложения в пользу признания отрасли медицинского права.
От системы отрасли следует отличать систему законодательства. Законодательство – это совокупность находящихся в соответствующей взаимосвязи нормативных правовых актов. Законодательство о медицинской помощи входит, с одной стороны, в общую систему законодательства о социальном обеспечении, а с другой – в более объемную сферу законодательства об охране здоровья.
В теории права достаточно часто говорят о необоснованности выделения в праве комплексных отраслей права и одновременно о допустимости выделения комплексных институтов права. Правовые институты «действительно могут быть как отраслевыми, так и межотраслевыми (интегрированными или комплексными). Это связано с большей прикладной направленностью вопроса о делении права на институты. Кроме того, институциональное правовое регулирование является достаточно гибким».
Итак, включение отношений по бесплатному оказанию медицинской помощи в комплекс отношений по социальному обеспечению соответствует положениям основных международных правовых актов. Поэтому в системе права социального обеспечения выделяется институт медицинской помощи. Вместе с тем в целом отношения по медицинской помощи (в том числе оказываемой гражданам бесплатно) являются частью другого весьма обширного комплекса отношений – самостоятельной сферы общественных отношений в сфере здравоохранения. В рамках этой сферы правовое регулирование осуществляется нормами разных отраслей права, включая нормы права социального обеспечения в части, касающейся бесплатного оказания медицинской и лекарственной помощи, санаторно-курортного лечения.
§ 2.3. Право на медицинскую помощь и право на социальное обеспечение: соотношение понятий
В праве социального обеспечения исследование отраслевых проблем на фоне анализа понятий «социально-экономические права» и «социальные права» позволяет, во-первых, рассматривать особенности реализации различных социальных (социально-экономических) прав в рамках отношений, регулируемых нормами права социального обеспечения, а во-вторых, в соотношении с основополагающим для отрасли понятием «право на социальное обеспечение».
Права, объединяемые в систему социально-экономических прав, обладают единой стержневой основой, поскольку обеспечивают материальную базу жизнедеятельности человека. Одной из важнейших целей реализации этих прав является получение человеком материальных благ посредством самообеспечения или социального обеспечения, осуществляемого с учетом экономических возможностей общества. Данная категория прав предусматривает также возможность пользования общественно значимыми материальными благами в различных социально-экономических формах в зависимости от уровня материальной обеспеченности граждан.
В отечественной научной литературе предпринимались попытки классифицировать группу социально-экономических прав и выделить среди них социальные права. Но сделать это оказалось непросто. Поэтому, несмотря на то что социально-экономические права делят на экономические, социальные и культурные, разграничение экономических и социальных прав чаще всего не проводится.
Сложность разграничения социальных и экономических прав заключается в том, что «преимущественно» экономические права имеют социальный «оттенок». Права, в целом понимаемые как социальные, содержат экономическую составляющую.
Многогранность и комплексность социально-экономических прав обусловлена их взаимосвязью с экономической и социальной сферами жизнедеятельности общества. В социальную сферу в качестве ее компонентов исследователи чаще всего включают социальное обеспечение, здравоохранение, жилищно-коммунальный комплекс, образование, науку, культуру. Вместе с тем каждая из этих составных частей обладает определенной долей самостоятельности, спецификой инфраструктуры и предоставляемых благ. В силу этой обособленности права на получение соответствующих благ в международных документах, конституциях, текущем законодательстве закрепляются как самостоятельные права, объединяемые в едином блоке социально-экономических прав.
Российская Конституция, посвятив ст. 39 социальному обеспечению, в других статьях закрепляет право на жилище (ст. 40), право на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41), право на образование (ст. 43). Нередко перечисленные права (в полном объеме или частично) называют социальными правами. Единого подхода к пониманию социальных прав и определению их перечня сегодня не существует. Но все исследователи безусловно относят право на социальное обеспечение к числу социальных прав.
Ст. 22 Всеобщей декларации прав человека провозглашает право каждого человека, как члена общества, на социальное обеспечение. В ст. 25 Всеобщей декларации закреплено право на необходимый жизненный уровень для поддержания здоровья и благосостояния человека и его семьи. В этой же статье обозначены основные блага, которые должны обеспечиваться в качестве составляющих такого жизненного уровня (помимо пищи и одежды, включены жилище, медицинский уход, социальное обслуживание), установлена зависимость права на обеспечение от наступления социально значимых случаев утраты средств к существованию.
Право на социальное обеспечение в его упрощенном понимании ассоциируется прежде всего с предоставлением пенсий, пособий, социальных услуг, т. е. определенных видов материальных благ и услуг.
В реальной жизни социальное обеспечение давно перешагнуло границы своей обособленности, поскольку на первый план вышла не видовая специфика предоставляемых благ, а социальная составляющая данного понятия. Определяющей становится общественная значимость, массовость, обязательность получения гражданами определенных материальных благ.
Происходит развитие содержания понятия «право на социальное обеспечение». Оно по-прежнему рассматривается как собирательное понятие и во всей своей полноте включает всю совокупность правомочий на получение социально-обеспечительных благ в денежной форме (пенсии, пособия, субсидии, компенсационные выплаты и др.) и в натуральной форме – в виде медицинских и социальных услуг (социальное обслуживание, медицинская помощь, лекарственное обеспечение, санаторно-курортное лечение). Вместе с тем нельзя не отметить, что при предоставлении медицинской помощи в рамках отношений, регулируемых нормами права социального обеспечения, осуществляется также реализация права на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Право на охрану здоровья занимает важное место в системе социально-экономических прав. Охрана жизни и здоровья человека рассматривается многими современными конституциями как одна из важнейших социальных задач общества и государства.
Здоровье людей не только медико-биологическая, но и социальная категория. Поэтому жизнь и здоровье человека признаются высшими первичными ценностями, относительно которых определяются другие ценности и блага.
Итак, здоровье граждан – высшая ценность, при утрате которой полностью или в существенной степени теряют значение другие ценности. Поэтому право на охрану здоровья обеспечивается многими отраслями права, включая уголовное, административное, гражданское, трудовое право, право социального обеспечения.
Вместе с тем нельзя не отметить, что здоровье – одно из самых дорогих благ, за которое приходится платить государству, обществу и каждому гражданину. Осуществление права на охрану здоровья и медицинскую помощь зависит от системы здравоохранения, которая существует в стране.
Для современной России проблема регулирования доступа населения к медицинским услугам стоит достаточно остро в условиях реформирования современной системы здравоохранения, сложной демографической ситуации и особого характера самих услуг, от которых зависят жизнь и здоровье каждого человека. Ни одна, даже самая экономически развитая страна в мире не может предоставить всем своим гражданам равные возможности доступа к услугам, обеспеченным современными медицинскими технологиями. Поэтому ключевым вопросом государственной политики в сфере здравоохранения является вопрос о формировании такой системы здравоохранения, в рамках которой человек может реализовать свое конституционное право на медицинскую помощь.
В целях обеспечения указанного права Конституция РФ предусматривает принятие мер по развитию государственной и муниципальной систем здравоохранения.
В конституционном закреплении права на охрану здоровья также особое значение придается социальной составляющей (в специальном, узком смысле термина «социальный»), что подчеркивается конкретизацией условий обеспечения данного права на уровне Конституции РФ. Прежде всего, это бесплатность оказания медицинской помощи, определение непосредственно в Конституции РФ источников финансирования, наличие которых и призвано обеспечить гражданам «бесплатность» медицинской помощи (за счет средств соответствующих бюджетов, страховых средств), и указание на категории организаций, обеспечивающих на этих условиях реализацию названного права, – государственные и муниципальные учреждения здравоохранения.
При предоставлении бесплатной (для граждан) медицинской помощи соответствующие отношения регулируются нормами права социального обеспечения.
Таким образом, право на социальное обеспечение как обобщающее понятие включается в механизм опосредования ряда социально-экономических прав в целях обеспечения их доступности для граждан (в том числе права на бесплатное оказание медицинской помощи). Им присуща единая внутренняя природа, которая обусловлена их связью с социальной сферой. При этом социальный аспект обозначенных социально-экономических прав превалирует над понятием обеспечения конкретными видами материальных благ. Поэтому эти права по своей сути являются социальными правами, поскольку в них социальная компонента доминирует над экономической. Регулирование соответствующих отношений осуществляется нормами права социального обеспечения.
Спецификой социальных прав в указанном смысле является то, что они связаны не только с социальной сферой жизнедеятельности общества, но и с определенными социальными группами и слоями населения, с уровнем доходов граждан, с обобществленными (социализированными) финансовыми источниками, а также имеют свою целевую установку, которая определяется сущностью социальной защиты и социального обеспечения.
Итак, можно говорить о том, что содержание понятия «право на социальное обеспечение» постоянно развивается и все более усложняется. Но оно остается отраслевым понятием, относящимся к праву социального обеспечения.
Могут ли быть включены в это понятие правомочия на получение платных медицинских услуг и услуг, предоставляемых на основе добровольного медицинского страхования? Следует признать, что подобные отношения регулируются нормами гражданского права. А это означает, что в обозначенных правах экономическое содержание превалирует над социальным, и, следовательно, эти права в большей степени относятся к экономическим, нежели к социальным, что соответствует их гражданско-правовой природе.
Указанные отношения нельзя включать в предмет права социального обеспечения. Сегодня достаточно актуальной проблемой является сохранение самостоятельности отрасли права социального обеспечения и укрепление ее границ. Если чрезмерно расширять круг отношений, включаемых в предмет права социального обеспечения, то границы отрасли будут размыты.
Отношения с элементами участия негосударственных учреждений (договорные, полностью возмездные), которые связаны с социально-обеспечительными отношениями, наука права социального обеспечения не должна игнорировать. В совокупности они дают полную картину тех возможностей, которые предоставляются гражданину в части получения соответствующих материальных благ. Выстраивается иерархия уровней предоставления материальных благ, которые имеют одинаковую цель, но существенно различаются по своему социальному и экономическому содержанию. И это различие должно отражаться в терминологическом обозначении. Права, реализуемые в гражданско-правовых отношениях, не являются социальными (в социально-обеспечительном смысле).
Таким образом, можно констатировать, что право на социальное обеспечение, безусловно, является социальным правом в системе социально-экономических прав. Право на охрану здоровья является тем социально-экономическим правом, регулирование которого частично осуществляется нормами права социального обеспечения. Такое понимание соответствует международным правовым нормам.
Конвенция МОТ № 102 «О минимальных нормах социального обеспечения» (1952) содержит Раздел II «Медицинская помощь». Таким образом, соотнесение названия Конвенции с ее структурой с учетом данного раздела определенно позволяет констатировать, что медицинская помощь воспринимается как элемент системы, вид социального обеспечения.
Конвенция МОТ № 130 «О медицинской помощи и пособиях по болезни» (1969), раскрывая основные термины, применяемые в конвенции, указывает, что термин «законодательство» означает законы и постановления, а также правила в области социального обеспечения; термин «болезнь» означает всякое болезненное состояние, независимо от его причины; термин «медицинская помощь» включает также связанные с ней услуги. Раздел II «Медицинское обслуживание» предусматривает, что медицинская помощь может оказываться на условиях социального страхования.
В Преамбуле Рекомендации МОТ № 202 «О минимальных уровнях социальной защиты» (2012) подтверждается, что право на социальное обеспечение является правом человека, и признается, что социальное обеспечение является важным средством предотвращения и сокращения масштабов бедности, неравенства, социальной изоляции и социальной незащищенности. Рекомендация предоставляет государствам – членам основные ориентиры, касающиеся установления и поддержания, в зависимости от обстоятельств, минимальных уровней социальной защиты в качестве основополагающего элемента своих национальных систем социального обеспечения.
Государства – члены, в соответствии со своими национальными условиями, должны в максимально сжатые сроки внедрять и поддерживать свои минимальные уровни социальной защиты, включающие основные социальные гарантии. При определении основных социальных гарантий государства – члены должны в должной мере учитывать, что лица, нуждающиеся в медицинском обслуживании, не должны сталкиваться с материальными трудностями и подвергаться повышенному риску обнищания по причине финансовых последствий, связанных с получением доступа к основным видам медицинской помощи.
Сложившиеся подходы к международно-правовому регулированию социального обеспечения, предусматривающие включение в это понятие медицинской помощи, были восприняты в науке права социального обеспечения. Во многих определениях социального обеспечения указывается в качестве его элемента медицинская помощь (медицинское обслуживание). Так, В. С. Андреев под социальным обеспечением в широком смысле понимал «проводимую или поддерживаемую государством совокупность социально-экономических мероприятий, связанных с обеспечением граждан в старости и при нетрудоспособности, с заботой о матери и детях, с медицинским обслуживанием и лечением как важнейшими средствами оздоровления, профилактики и восстановления трудоспособности».
Таким образом, рассмотрение вопроса о соотношении права на медицинскую помощь и права на социальное обеспечение показывает тесную взаимосвязь этих социальных (социально-экономических прав). Право на охрану здоровья частично реализуется через право на социальное обеспечение посредством предоставления гражданам такого натурального вида социального обеспечения, как медицинская помощь. Это понимание основывается на положениях международных правовых актов, в которых закреплена тесная взаимосвязь указанных прав, а также социального обеспечения и медицинской помощи.
Контрольные вопросы и задания
1. В каком случае отношения по оказанию медицинской помощи регулируются нормами права социального обеспечения?
2. Приведите аргументы в обоснование того, насколько важно для каждого человека предоставление медицинской помощи в качестве одного из видов социального обеспечения.
3. По какому критерию можно разграничить отношения по медицинской помощи, регулируемые нормами гражданского права и права социального обеспечения?
4. Какова структура института медицинской помощи Особенной части права социального обеспечения?
5. С какими другими отраслевыми институтами прослеживается взаимосвязь института медицинской помощи?
6. К какой группе прав человека относится право на социальное обеспечение?
7. Как взаимосвязаны право на социальное обеспечение и право на охрану здоровья и медицинскую помощь?
8. Какие международные правовые акты признают взаимосвязь социального обеспечения и медицинской помощи (медицинского обслуживания)?
Основной нормативный материал к главе 2
Конституция Российской Федерации Всеобщая декларация прав человека (1948)
Конвенция МОТ № 102 «О минимальных нормах социального обеспечения» (1952)
Конвенция МОТ № 130 «О медицинской помощи и пособиях по болезни» (1969)
Гражданский кодекс РФ (часть первая) от 30.11.1994 № 51-ФЗ
Уголовный кодекс РФ от 13.06.1996 № 63-ФЗ Кодекс РФ об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ
Трудовой кодекс РФ от 30.12.2001 № 197-ФЗ Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Федеральный закон от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»
Федеральный закон от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»
Создание равных возможностей и условий получения медицинской и лекарственной помощи различным группам населения является одной из важнейших составляющих социальной политики государства. Государство несет ответственность за доступность лекарственных средств. В январе 1998 г. на 101-й сессии исполкома ВОЗ было принято решение, касающееся деятельности ВОЗ в области лекарственного обеспечения (ЛО). В нем выражена озабоченность сложившейся в мире ситуацией, при которой одна треть населения земного шара не имеет гарантированного доступа к наиболее необходимым лекарствам. 18 мая 2002 г. 55-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения призвала государства-члены вновь подтвердить приверженность расширению доступа к основным лекарственным средствам в целях обеспечения физической и финансовой доступности лекарственных средств для всех людей, которые в них нуждаются.
Одним из направлений государственной поддержки наименее защищенных социальных категорий населения является предоставление различных льгот, в том числе право на бесплатное или льготное обеспечение лекарственными средствами (ЛС) и изделиями медицинского назначения (ИМИ) .
Лекарственное обеспечение является одним из главных составляющих оказания медицинской помощи населению и относится к числу проблем, резко обострившихся в последние годы и получивших в связи с этим важнейшее социальное значение.
В настоящее время законодательные акты в сфере лекарственного обеспечения составляют около 30% от законодательной базы в сфере здравоохранения Российской Федерации . Основополагающим документом в системе здравоохранения являются Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. В статье 44 Основ определяется, что категории граждан, обеспечиваемых лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения на льготных условиях, устанавливаются Правительством Российской Федерации, правительствами республик в составе Российской Федерации. Право на выписку рецептов для льготных категорий граждан имеют лечащие врачи государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.
В соответствии с федеральными законами «О ветеранах», «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС», «О социальной защите граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие испытаний на Семипалатинском полигоне», «О реабилитации жертв политических репрессий», постановлениями Правительства РФ от 30 июля 1994 г. № 890 и от 10 июля 1995 г. № 685 и другими законами и постановлениями Правительства РФ право на бесплатное и с 50-процентной скидкой получение лекарств по рецептам врачей имеют более 50 групп граждан и категорий заболеваний.
Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50-процентной скидкой, утвержден Постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 г. № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения». В соответствии с этим Постановлением инвалидам войны, участникам Великой Отечественной войны, ветеранам боевых действий, лицам, награжденным знаком «Жителю блокадного Ленинграда» и др. предоставляется бесплатное обеспечение лекарствами по рецептам врачей в порядке, определяемом субъектами Российской Федерации, не ниже норм, устанавливаемых Правительством Российской Федерации.
Пенсионеры, получающие пенсию по старости, инвалидности или по случаю потери кормильца в минимальных размерах, лица, проработавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, в тылу, лица, подвергшиеся политическим репрессиям, и др. имеют право на снижение стоимости лекарств по рецепту врача на 50%.
Такие специфические группы ЛС, как противоопухолевые, противотуберкулезные, противодиабетические, лекарства, применяемые для лечения астмы, психических, некоторых сердечно-сосудистых, эндокринных и ряда других заболеваний в полном объеме должны отпускаться населению бесплатно.
Во исполнение Постановления Правительства РФ № 890 приказом Минздравмедпрома России от 09.06.95 г. № 161 утвержден обязательный ассортимент ЛС для аптечных учреждений, обслуживающих амбулаторных больных в РФ. В данный перечень включены лекарственные препараты 38 фармакотерапевтических групп (около 270 наименований) и около 70 наименований изделий медицинского назначения. Разрешено органам управления здравоохранением и аптечной службой корректировать обязательный ассортиментный минимум применительно к местным условиям для различных категорий аптек с учетом их профиля.
В Федеральном законе от 12.01.1995 г. № 5-ФЗ «О ветеранах» устанавливаются следующие категории ветеранов: ветераны Великой Отечественной войны, ветераны боевых действий на территории СССР и территориях других государств, ветераны военной службы, ветераны государственной службы, ветераны труда. Определяются лица, которые относятся к этим категориям ветеранов и к инвалидам войны. В соответствии со статьей 14 этого Федерального закона в редакции от 25.07.2002 года инвалидам войны предоставляется бесплатное обеспечение лекарствами по рецептам врачей в порядке, определяемом субъектами Российской Федерации, не ниже норм, устанавливаемых Правительством Российской Федерации.
В соответствии с пунктом 2 Постановления Правительства РФ от 17 июля 1995 г. № 710 нормы отпуска ЛС и ИМИ инвалидам и другим группам населения в соответствии с ФЗ «О ветеранах» определяются лечащим врачом исходя из тяжести и характера заболеваний. Этим же Постановлением был утвержден Порядок льготного отпуска ЛС и изделий медицинского назначения инвалидам войны и другим группам населения при их амбулаторном лечении в соответствии с Федеральным законом «О ветеранах». В соответствии с Порядком льготный отпуск ЛС и ИМИ осуществляется аптечными организациями независимо от форм собственности по рецептам врачей, выписанным в установленном порядке. Инвалиды войны и другие категории населения должны ставиться на учет в аптеках по месту жительства для льготного и бесплатного обеспечения ЛС и ИМИ в порядке, определяемом органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации. В аптеках должен формироваться резерв ЛС и ИМИ, номенклатура и количество которых ежегодно определяются с учетом вида заболеваний прикрепленных к аптечной организации указанных групп населения и расхода ЛС и ИМИ за предыдущий год. Порядок создания резерва определяется органом исполнительной власти субъекта РФ.
При временном отсутствии выписанного ЛС и невозможности замены его аналогичными препаратами администрация аптеки обязана, оставив у себя рецепт, поставить больного на учет, принять меры к скорейшему получению ЛС и известить больного о его поступлении. В случае длительной задержки в обеспечении больного необходимым ЛС администрация аптеки обязана по согласованию с врачом, выписавшим рецепт, решить вопрос о замене этого средства другим. Льготный отпуск ЛС и ИМИ может осуществляться врачом на приеме в поликлинике (больные диабетом, хроническими заболеваниями) или при посещении одинокого больного на дому.
Одной из серьезных проблем в реализации Федерального закона «О ветеранах» остается выполнение государственных гарантий льготного лекарственного обеспечения ветеранов. Федеральным законом «О внесении изменений в статью 10 Федерального закона «О ветеранах» от
18.11.98 г. № 172-ФЗ финансирование этих льгот предусмотрено за счет средств бюджетов субъектов РФ. Поря док возмещения расходов утверждается соответственно
Правительством РФ и органами исполнительной власти субъектов РФ. Расходы органов государственной власти
субъектов РФ, органов местного самоуправления, связанные с предоставлением льгот ветеранам, учитываются при взаиморасчетах федерального бюджета и бюджетов
субъектов РФ и имеют целевое значение. Кроме того, дополнительные средства для финансирования льготного лекарственного обеспечения могут быть получены из любых не запрещенных законом источников. Приказом Минздрава России от 25.06.99 г. № 251 определены меры, направленные на обеспечение ветеранов войн ЛС на льготной основе.
С целью повышения объемов и качества оказания медицинской и медико-социальной помощи лицам пожилого и престарелого возрастов, профилактики преждевременного старения приказом Минздрава России от
28.07.99 г. № 297 введена система мер по совершенствованию организации медицинской помощи пожилым людям.
Принципиальное значение для правового регулирования деятельности учреждений здравоохранения в области
ЛО имеют такие законодательные акты, как закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», федеральные законы «О наркотических средствах и психотропных веществах», «О лекарственных средствах», «О психиатрической помощи и гарантиях граждан при ее оказании» и др.
Вопросы, связанные с обращением ЛС, получили детальное правовое подкрепление в Федеральном законе «О лекарственных средствах» (1998 г.), который создал правовую основу деятельности субъектов обращения ЛС, установил систему государственных органов, осуществляющих правоприменительную практику в соответствии с законом, распределил полномочия органов исполнительной власти в сфере обращения ЛС. Закон является нормативным актом комплексного содержания, регулирует все существенные аспекты отношений, возникающие в сфере обращения на территории страны ЛС, кроме наркотиков и психотропных веществ.
В соответствии со статьей 6 этого Закона Правительство РФ обеспечивает проведение в Российской Федерации единой государственной политики в области обеспечения населения РФ лекарственными средствами, разрабатывает и осуществляет федеральные программы обеспечения населения РФ ЛС, а также устанавливает порядок социальной защиты граждан, льготного и бесплатного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан. Органы исполнительной власти субъектов РФ в сфере обращения ЛС разрабатывают и осуществляют региональные программы обеспечения населения субъектов РФ ЛС (статья 7).
Законом установлены также основные принципы системы государственных гарантий доступности ЛС широким слоям населения РФ. В статье 42 впервые вводится понятие «государственная система обеспечения доступности ЛС» и определяются два источника финансирования ЛО населения, которые должны решить эту проблему:
федеральные и территориальные бюджетные программы и обязательное медицинское страхование (ОМС). Доступность ЛС в рамках ОМС обеспечивается заключением тарифных соглашений.
Государственная система гарантий доступности обеспечения населения ЛС устанавливается также и другими нормативными актами:
Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. № 1096 (в ред. от 24.07.2001 г.);
Постановлением Правительства РФ от 09.11.2001 г. № 782 «О государственном регулировании цен на лекарственные средства»;
Совместным приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС РФ от 19.03.2001 г. № 79/17 «О соглашениях между Минздравом России, Федеральным ФОМС и органами исполнительной власти субъектов РФ по вопросам обеспечения населения медицинской помощью».
Во исполнение статьи 32 Федерального закона «О лекарственных средствах», а также в целях упорядочения льготного обеспечения граждан ЛС и рационального использования государственных ассигнований, направляемых на эти цели, Правительство Российской Федерации 8 апреля 1999 г. приняло постановление № 393 «О гарантированном обеспечении граждан жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными средствами, а также о некоторых условиях льготного обеспечения граждан лекарственными средствами». Этим постановлением предусмотрено разработать и утвердить:
Минимальный ассортимент лекарственных средств, необходимых для оказания медицинской помощи, наличие которого обязательно для аптечных учреждений, предусмотрев в нем в качестве составной части перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств;
Порядок выписки рецептов на лекарственные средства гражданам, обратившимся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлиническое учреждение независимо от его организационно-правовой формы, имея в виду, что назначение лекарственных средств, норма их отпуска и выписка рецептов осуществляются лечащим врачом исходя из тяжести, характера заболевания и стандартов его диагностики и лечения;
Порядок отпуска лекарственных средств в аптечных учреждениях, предусмотрев в нем правила замены лекарственного средства, на которое выписан рецепт, в случае его отсутствия.
В соответствии с этим постановлением льготным категориям граждан, имеющих право при амбулаторном лечении на бесплатное обеспечение лекарственными средствами или на 50-процентную скидку в их оплате, рецепты выписываются:
На лекарственные средства, входящие в минимальный ассортимент лекарственных средств, необходимых для оказания медицинской помощи, - единолично лечащим врачом государственного или муниципального амбулаторнополиклинического учреждения по месту постоянного проживания этих граждан или по месту их прикрепления для медицинского обслуживания;
На лекарственные средства, не входящие в минимальный ассортимент, а также на наркотические, психотропные, сильнодействующие средства, специальные лекарственные средства (противоопухолевые, противотуберкулезные, противодиабетические, иммунодепрессанты) - лечащим врачом на основании решения клиникоэкспертной комиссии поликлинического учреждения, или соответствующими специалистами поликлинического учреждения, или врачами соответствующих специализированных лечебно-профилактических учреждений (диспансеров).
Постановление определяет пределы единоличной компетенции врача при назначении лекарств на льготных условиях. В отдельных случаях, связанных с необходимостью предоставления срочной медицинской помощи, назначение лекарственных средств и выписка рецептов возможны единолично лечащим врачом без предварительного согласования с клинико-экспертной комиссией поликлинического учреждения.
Постановлением предусмотрено также осуществление мер по контролю за назначением и выпиской льготных рецептов и наличием в аптечных учреждениях минимального ассортимента лекарственных средств, необходимых для оказания медицинской помощи.
Во исполнение этого Постановления Минздравом России издан приказ от 23.08.99 г. № 328 «О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями (организациям)», который направлен на упорядочение работы ЛПУ, исключение дублирования при оказании лекарственной помощи и более рациональное использование государственных средств, предназначенных на обеспечение лекарственных льгот.
В целях реализации постановлений Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 г. № 1096 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью», от 8 апреля 1999 г. № 393 и во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. № 890 26 января 2000 г. приказом Минздрава России № 30 разработан согласованный с Минэкономики и Минфином России Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС), который используется как базовый при формировании минимального ассортимента ЛС, обязательных для аптечных учреждений. Перечень включает в себя 395 позиций международных непатентованных названий (или около 10 тыс. торговых названий). Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской
Федерации поручено разработать и утвердить нормативные документы, регулирующие лекарственное обеспечение медицинских учреждений и льготных категорий населения, включающие ассортимент лекарственных средств не менее Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Установить контроль за наличием в медицинских и аптечных организациях, независимо от организационно-правовой формы, лекарственных средств, вошедших в территориальные нормативные документы, регулирующие лекарственное обеспечение льготных категорий населения в рамках выполнения Программы государственных гарантий по обеспечению граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.
В настоящее время распоряжением Правительства РФ от 4 апреля 2002 г. № 425-р утвержден новый Перечень ЖНВЛС. Приказом Минздрава России от 23.04.2002 г. № 130 приказ Минздрава России от 26.01.2000 г. № 30 утратил силу.
За последние годы в субъектах Российской Федерации активно формируется региональная правовая основа Российской Федерации в области здравоохранения и лекарственного обеспечения. Анализ 194 нормативных документов в области ЛО, принятых в 60 субъектах РФ с 1992 по 2002 г., показал, что в настоящее время в 33 субъектах РФ приняты законы, создающие правовую основу для государственного регулирования деятельности непосредственно в сфере обеспечения населения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Результаты сравнительного исследования нормативно-правовой базы субъектов РФ в сфере лекарственного обеспечения показали различные подходы к организации ЛО населения на территориальном уровне, отличающиеся Ьо составу участников процесса лекарственного обеспечения, их административнофункциональной подчиненности, информационному взаимодействию. Во многих действующих нормативных правовых актах в сфере обеспечения населения доступными и качественными ЛС отсутствует механизм контроля за их выполнением со стороны органов исполнительной власти, не установлена ответственность за нарушение этих норм. Отсутствие единых принципов организации и финансирования лекарственной помощи в большинстве субъектов РФ приводит к отсутствию равных возможностей в ее получении и не обеспечивает заложенные гарантии доступности ЛС для льготных категорий граждан в рамках программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.